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Monsieur
le Président, Mesdames, Messieurs, Chers Collègues,
Je
tiens tout d’abord à remercier le comité d’organisation de ces 21èmes
journées de psychiatrie du Val de Loire du plaisir qu’il m’a procuré en me
faisant l’honneur de m’inviter à cette Journée de Fontevraud et en me
permettant ainsi, de ré aborder cette passionnante question du rapport entre la
Théorie du soins en psychiatrie et l’architecture.
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Quand
Esquirol écrit en 1822 en évoquant la maison d’aliénés:
« Entre
les mains d’un médecin habile c’est l’agent le plus puissant contre les
maladies mentales »
Il ne fait pas uniquement référence à l’espace
architectural de l’Asile mais à sa conception globale de l’espace soignant
et cette notion d’espace soignant est plus complexe qu’il n’y paraît. Le
lien signifiant qu’il introduit peut amener à confondre ce qui appartient aux
soins eux-mêmes et ce qui relève de l’espace où ils sont dispensés.
L’histoire témoigne d’ailleurs de cet échange
subtil
entre la psychiatrie et l’architecture. Le lien entre le traitement
moral et l’architecture de l’asile classique, est bien connu, tout comme
celui de l’hôpital village avec la psychothérapie institutionnelle dans la
recherche de l’impact thérapeutique que pourrait avoir une société idéale
sur la maladie mentale.
Qui se souvient par contre que le débat au sein de
la psychiatrie entre marxisme et psychanalysme a eu d’importantes répercussions
sur les modalités architecturales et environnementales apportées aux soins des
malades mentaux ?
En fait, l’histoire de la théorie du soin en
psychiatrie est tellement liée à celle de l’architecture que le renouveau
d’intérêt auquel nous assistons dans ce domaine depuis quelques années est
une très bonne nouvelle. La question fondamentale reste bien sûr l’équilibre
nécessaire entre ce sens donné à l’œuvre architecturale et son lien
à sa propre référence théorique et l’objectif du projet architectural lié
à l’expression même des besoins.
Je
vais aborder devant vous cette difficile question, en cinq actes.
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PREMIER ACTE:
L’asile théâtre de la folie
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Dans
un texte récent: « les métamorphoses de l’hôpital psychiatrique »,
Donato Severo, architecte, reprend les propositions de BRIERRE
DE BOISMONT,
sur le principe de la l’asile psychiatrique comme figure métaphorique du théâtre,
théâtre de la folie dont rien ne peut échapper au regard de l’aliéniste,
scène idéale où la folie peut s’exprimer sans les artefacts induits par la
vie en société. L’aliéniste est le directeur de ce théâtre, tout comme
dieu l’est de celui de la vie.
Il
ne faut pas, comme de toute chose dit-on, abuser des métaphores, mais celle là
est intéressante, car elle laisse entendre que le dispositif asilaire,
s’il cache beaucoup, est également fait pour montrer. L’objectif de
l’asile, ne l’oublions pas, ne s’est jamais limité à la question du
renfermement des aliénés ou à un rêve d’une médecine d’entomologiste
dans laquelle l’aliéniste ne se serait contenté que de décrire les troubles
mentaux dans leur représentation purifiée par la scène asilaire.
L’objectif de l’asile a été essentiellement thérapeutique
ne serait-ce qu’à travers le traitement moral ou les « scènes thérapeutiques »
de PINEL, pour ne citer que les outils thérapeutiques
psycho dynamiques.
Le théâtre n’est d’ailleurs pas la seule métaphore de
l’hôpital psychiatrique qui a pu être aussi : ferme, prison, village,
communautés utopiques, pétrifiées par :
-l’isolement
géographique,
-le
classement des malades par degré d’agitation,
-
la séparation des sexes et des classes sociales, qui fut la règle dans
l’asile classique et dans ses avatars.
Après
le grand renfermement, est survenu le grand déplacement avec l’idéologie du
retour à la nature, des bienfaits de l’environnement et de l’esthétique/thérapeutique.
L’asile apparaît alors comme une sorte de fusion archétypale de la ville et
de la campagne et réalise le rêve de PALLADIO : « La
nature assujettie à la raison et la raison assujettie à la nature ».
L’asile
puis l’hôpital psychiatrique s’est d’ailleurs lentement mais très bien
adapté aux structures changeantes de la ville :
-
Intra-muros tout d’abord, dans la ville préindustrielle,
-
Hors la ville, dans la ville moderne,
-
Puis de nouveau en milieu urbain, mais dispersé, dans la ville contemporaine,
dans ce que l’on peut appeler la « citta diffusa », même
si les liens avec l’asile à la campagne, devenue banlieue, sont souvent
maintenus, en France, pour les pathologies les plus lourdes.
Au
discours sur l’asile classique, ou Palladien, à succédé celui de l’hôpital
fonctionnel puis de l’hôpital village, avatar tardif de ce que l’on
pourrait désigner comme soin
institutionnel intégré (j’y reviendrai plus loin).
Quoi
qu’il en soit, les échanges entre les psychiatres et les architectes ont été
longtemps fructueux et on se souvient des associations formées par LEBAS et ESQUIROL (« l’asile
de Charenton dessiné par GILBERT sur les indications d’Esquirol » D.S.)
…
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…
ou par PHILIPPON
et FERUS
comme le montre ce plan d’asile réalisé en 1834 par Philippon sur les
indications de Ferrus,
même si FALRET
avait écrit de façon trop péremptoire : « La construction
d’un asile d’aliénés doit être moins l’œuvre d’un architecte que la
réalisation des principes de la maladie mentale ».
C’est
bien cette question qui nous amène aujourd’hui à réfléchir ensemble, sur
les points de convergences ou de divergences souhaitables entre les théories du
soin dominantes et les conceptions de l’architecte : œuvre commune ou éclairage
de la pensée de l’un par celle de l‘autre, avec la question du tiers
financeur ou ordonnateur…intervenant comme le deus ex-machina
DEUXIEME ACTE:
Le traitement moral et l’asile classique
Les
relations entre l’architecture et les soins psychiatriques sont très
anciennes et trouvent leurs origines dans les premiers espaces magico religieux.
Dans l’Asclépios de PERGAME,
par exemple, les patients déambulaient dans un espace circulaire destiné à
susciter un effroi déjà considéré comme thérapeutique pour les aliénés.
On
fait communément remonter à Philippe PINEL
et à ses travaux sur le traitement moral des maladies mentales, la réflexion
et la conception de l’asile classique. Avant même qu’ESQUIROL propose avec LEBAS, en 1818
son
plan modèle, cinq asiles avaient déjà été construits en Angleterre. Tous
les auteurs signalent d’ailleurs l’importance des échanges transnationaux
à cette époque.
Le
traitement moral définit, c’est bien connu, une prise en charge impliquant
l’isolement des patients vis à vis de la société et de leur famille (qu’ESQUIROL
décrit étrangement comme « innocemment et amoureusement nuisible »).
Cet isolement devait se faire, ce qui hélas a été souvent transgressé, dans
des conditions excluant toute brutalité et de façon paradoxale, devait
s’accompagner d’une liberté apparente. On souligne également les exigences
environnementales qui devaient assurer la pureté de l’air et de l’eau et
une situation topographique qui permettait de donner aux internés la meilleure
vue possible sur l’extérieur. L’espace asilaire comprend des jardins et les
murs et les grilles sont si possible et tout au moins dans les premiers projets,
exclus. La proximité d’espaces agraires permettait aux aliénés de
participer à des travaux agricoles, l’oisiveté étant considérée comme une
des principales sources de la maladie mentale.
Très
tôt on notera une répartition des malades selon leur pathologie mais ce
principe, souhaité par PINEL,
n’a pas été respecté par ESQUIROL
qui préférait les agréger selon leur comportement. Dans la partie la plus
calme et éventuellement la plus sombre mais aussi la plus reculée, sont
hospitalisés les furieux ; dans la partie intermédiaire, les périodiques
et, plus on se rapproche de la porte d’entrée, plus les malades sont calmes. Les
hommes à droite et les femmes à gauche dit-on classiquement et pourtant…
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…il
y a de nombreux exemples contraires comme le montre ce plan théorique d’un hôpital
d’aliéné dessiné par l’architecte Montrobert en 1835
.
Au centre de ce dispositif asilaire dont on trouve les traces dans de nombreux
établissements anciens, se situe la représentation de l’autorité médicale
et administrative qui ont longtemps été confondues : « masse
imposante qui doit en imposer aux malades » dit ESQUIROL,
mais ce qui domine c’est la symétrie, l’organisation de l’espace étant
considéré comme susceptible de contribuer à la réorganisation de l’espace
psychique désordonné des patients aliénés.
Renforçant
la formule de FALRET, ESQUIROL
écrit en 1818 : « Le plan d’un asile d’aliénés n’est
point une chose indifférente et qu’on doit abandonner aux architectes ».
Quarante
ans plus tard, PARCHAPE
produira un mémoire intitulé « Principes à suivre dans les
fondations de la construction des asiles d’aliénés » et il y
rappellera les principes déjà évoqués : symétrie et classification par
quartier des différents comportements rencontrés (tranquilles, agités, mal
propres et idiots).
Il
est d’ailleurs remarquable que le centralisme français a introduit, malgré
quelques interprétations régionalistes, une certaine uniformisation des réponses
architecturales alors qu’en Angleterre une plus grande liberté de conception
a toujours existée entre les différents comtés, ce qui a donné des interprétations
plus libres par rapport à l’asile archétypal. En Allemagne par contre, les hôpitaux
ont pratiquement tous été conçus en pleine nature en référence aux
conceptions philosophico thérapeutiques dominantes que l’on retrouvera dans
l’hôpital village.
La
beauté, l’austérité et l’adéquation pratique et théorique sont les éléments
du triptyque fondateur du bâtiment asilaire. Les théories des psychiatres
s’associent alors étroitement à la conception architecturale et
d’importants débats auront lieu sur le nombre d’étages idéal pour ces établissements,
la question de la sécurité des hospitalisés étant une véritable obsession.
Ce débat réapparaîtra pratiquement sous la même forme en 1967.
TROISIEME ACTE:
L’hôpital village ou l’histoire d’une illusion
La
forme asilaire à travers ses avatars, a eu la vie dure puisque elle était
encore dominante en 1946 comme en témoigne un numéro spécial de l’Information
Psychiatrique sur le thème de : « Au-delà de l’asile d’aliénés
et de l’hôpital psychiatrique ». Dans ce document, différents
auteurs, et parmi eux les plus éminents des désaliénistes, tentent de
concevoir ce que sera l’espace thérapeutique des décennies à venir. Après
avoir distingué l’admission fermée et l’admission ouverte fonctionnant
comme une sorte d’unité d’observation, ce qui est assez moderne, le reste
du projet qui est qualifié de plan général/idéal témoigne, au-delà d’un
objectif d’humanisation, du peu de chemin parcouru depuis 1818 aussi bien dans
la conception architecturale de l’hôpital psychiatrique que dans l’appareil
thérapeutique de soins voire même dans la philosophie du soin.
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Le
dispositif recommandé reprend en grande partie celui de l’asile classique,
revisité par le concept de l’hôpital village avec un centre économique et
social de l’établissement entourant une sorte de place centrale du village.
A
l’ouest, vers le service des hommes (qui est aussi à gauche), le bloc des
ateliers nécessaires au fonctionnement normal de l’hôpital et les locaux des
activités thérapeutiques par le travail pour les hommes ; à l’est,
vers le service des femmes, le bloc des services économiques à personnel féminin
prédominant ainsi que ceux des ateliers féminins.
Le service dit des « enfants arriérés »
peu récupérables ou inéducables est annexé au service des femmes, ce qui
permet l’utilisation au service de ces enfants de certaines malades pouvant créer
ce qui est décrit de façon aujourd’hui très décalé culturellement, voire
irrecevable comme : « une variété
intéressante d’assistance symbiotique ».
Au sud, le bloc alimentaire (boulangerie, cuisine) mais aussi
la salle de spectacles, la bibliothèque, etc… et au nord les édifices de
cultes et les bureaux de l’administration ce qui anticipe de ce qui va être
la séparation du pouvoir médical et de l’administration, longtemps
confondus. On peut d’ailleurs se demander comment se traduira dans l’espace
architectural, la Gouvernance de demain ?
Les auteurs évoquent également une annexe dédiée aux soins
somatiques des hospitalisés ainsi que différents pavillons de réadaptation.
Il est par contre, contrairement à l’hôpital classique, préconisé de fuir
la symétrie et l’emploi systématique des lignes droites. On y préfèrera un
décor végétal riche…l’arbre masquant la forêt ?
QUATRIEME ACTE:
Deux philosophie du soins toujours actuelles
A
peine réalisé, l’hôpital village a été considéré comme dépassé. On
lui a très tôt reproché sa ruralité, la ségrégation provoquée par son éloignement
mais surtout le surinvestissement du cadre au détriment du relationnel à
travers l’artifice du « comme-si ».
Ce concept, a été moqué très tôt par Georges
DAUMEZON
(« Pourquoi pas des villes de fous de cinquante mille habitants ? »),
mais aussi par Lucien BONNAFE
qui se reprochait de n’avoir pu formuler suffisamment clairement la critique
de l’asile village dans son potentiel négatif « de bucolique
conservatoire d’aliénés »…
On
note d’ailleurs que l’hôpital village, …
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7, Plan de masse de l’hôpital de Charleville Mezière (Monet, Dupré et
Zagradsky, architectes 1966)
..
n’a été que tardivement utilisé en France comparativement à l’Allemagne.
Ce concept est d’ailleurs apparu en France au moment même où l’objectif
des soins dans la communauté avait commencé à se concrétiser, ce qui n’a
fait que confirmer une sorte de règle préoccupante, comme une sorte de fatalité
qui ferait que les projets ne se réaliseraient que lorsque les bases théoriques
qui les ont portés seraient devenues obsolètes.
La
controverse qui a opposé les tenants de l’hôpital village à ceux de l’hôpital
urbain de cent lits (préconisé dès 1967) ne s’est pas circonscrite à des
questions géodémographiques ou à des conceptions architecturales différentes.
Elle
a illustré de façon extrêmement sensible la fracture entre les tenants de
deux théories du soin psychiatrique institutionnel. Les défenseurs de la
psychothérapie institutionnelle relationnelle, d’une part, qui s’appuyaient
sur les valeurs d’échanges idéalisés, la sociothérapie, l’utopie
normalisante de l’institution et de façon plus générale sur une lecture
marxiste de l’aliénation qui à travers un hôpital image d’une structure
idéale, reconstituait une structure thérapeutique, et de l’autre, les
tenants de la psychothérapie institutionnelle psychanalytique qui préféraient
l’hôpital urbain susceptible à leurs yeux de permettre une prise en charge
centrée sur la modulation transférentielle et interprétante tout en diminuant
les effets paradoxaux dus au cadre du faux village.
Ce
débat n’a plus la vigueur qu’il a eue au milieu du 20 éme siècle mais il
reste cependant présent à travers une défense institutionnelle très forte
dans notre pays et une représentation du secteur,( enfant en quelque sorte de
Freud et de Marx), comme structure indépassable dans son lien à l’hôpital.
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8 ;
Je
voudrais vous faire, pour finir cet acte, une courte citation d’un chapitre
intitulé : « désir et
infrastructure » extrait de « Pour
la critique marxiste de la théorie psychanalytique », (Clément,
Bruno, Selves 1973 éditions sociales), qui illustre bien ce débat :
« Nous faisions état en commençant de la forme symétrique et
apparemment indécidable que prend ce débat dans l’idéologie courante :
la psychanalyse accuse le marxisme d’occulter le rôle fondamental du désir…
le marxiste fait grief à la psychanalyse de méconnaître l’importance
primordiale des rapports de production ».
CINQUIEME ACTE:
Continuer le combat
Les
premières projections de l’hôpital urbain, nous venons de le voir, étaient
encore en 1970, à l’insu de leurs promoteurs bien sûr, infiltrées de la
pensée asilaire et certains projets qui consistaient à traiter dans le même
espace architectural l’ensemble des troubles psychiatriques de l’enfant au
grand vieillard, étaient inscrits dans une véritable pensée totalitaire et
ont heureusement fait long feu.
Par
contre, on peut noter qu’en 1970 pas plus qu’en 1985 d’ailleurs, la
question du confort des patients n’est posée, un peu comme si la pensée désaliénante
et humaniste avait eu quelques difficultés à se représenter le malade dans
une réelle altérité citoyenne. (évoquer la question de la chambre
individuelle).
L’hôpital
ou le centre de soins psychiatrique idéal est aussi peu réalisable que la
ville idéale mais certaines lignes de force sont apparues progressivement avec
le souhait de structures de proximité pas trop lourdes et refusant
l’empilage, mais la dispersion sera probablement difficilement gérable compte tenu des perspectives démographiques.
Vincent BISSUEL dans les actes d’un colloque sur
architecture et psychiatrie (1987), souligne la complexité de la mise en
place du tissu architectural et sectoriel et son caractère peu spectaculaire :
« Il est fait d’une trame directrice de moyens connus ou à
promouvoir et surtout de la patience et du talent opportuniste des hommes et des
femmes qui, administratifs, soignants, techniciens, élus et fonctionnaires en
ont le souci ».
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9 :
Quelle
est l’importance réelle sur la psychologie des patients des volumes, des
formes, de leur agencement et des circulations entre ces différents espaces ?
La question de l’incidence de l’architecture sur la psychopathologie reste
ouverte, tout en gardant à l’esprit que l’architecture et la psychiatrie ne
sont pas des sciences exactes, pas plus d’ailleurs que la sociologie souvent
appelée comme arbitre.
L’analyse
de certains projets architecturaux concernant la psychiatrie dans les années
1980 est parfois surprenante et témoigne du non-respect de la nécessaire séparation
des compétences. Quelques curiosités qui témoignent de la fascination de
l’un par l’autre et non du complément et du respect des différences sont
relevées comme par exemple :
-
une collaboration architecte/psychiatre à travers une analyse quasiment sémiotique
des contenus psychiques, analyse figée et datée,
- ou
encore le projet de rédemption symbolique d’un pavillon d’hospitalisation
traditionnelle qui devait être transformé en centre de jour. On peut penser
alors à BUFFON
qui a écrit : « Qu’on remue ces ruines, on trouvera dans les
restes de ce bâtiment renversé et les traces des fondations et l’idée du
premier dessin et la marque de l’architecte ».
Il
est temps de conclure et de se poser la question qui va être au centre de cette
journée, celle à travers l’existence d’une architecture spécifiquement
psychiatrique qui revient à s’interroger sur l’impact sur la psychologie
des patients des volumes et des formes.
On peut alors tenter de faire dialoguer deux courants :
celui dit « fonctionnaliste »
où dominerait essentiellement le souci de mettre à la disposition des équipes
et des patients des structures adaptées au confort nécessaire et à l’état
actualisé des pratiques et un courant « symboliste/signifiant » qui tenterait de traduire directement ou indirectement une idéologie du
soin ou plus précisément une certaine représentation de la maladie mentale en
utilisant la « contamination signifiante positive », héritier
en quelque sorte du traitement moral par son objectif consubstantiel qui est de
donner un sens, une qualité thérapeutique propre,au dispositif architectural.
Jamais
l’un sans l’autre, jamais l’un sans le respect de l’autre. Là est la
question.
Je
vous remercie
Dr
Jean-charles PASCAL
Bibliographie
Ä
Pierre PINON :
« L’hospice de CHARENTON »
Ä
Michel CRAPELET : « Modes architecturales en psychiatrie »
Ä
Jean-Pierre BOURGERON,
Pierre MOREL
et Elisabeth ROUDINESCO :
« Au-delà du conscient »
Ä
Jean-Charles
PASCAL : « Architecture et théories du soin en psychiatrie ».
Le Moniteur, janvier 2004.
Ä
Les
participants au numéro spécial de Recherches sur « Programmation,
architecture et psychiatrie »
Ä
Et
enfin les auteurs qui ont participé aux actes des deux colloques Architecture
et psychiatrie édités à Nice en 1987 par l’Ecole supérieure et libre
d’architecture, d’urbanisme et d’environnement
