ARGUMENTAIRE
DE LA 1ère RENCONTRE
DE
GERONTOPSYCHIATRIE
ET
DE
PSYCHOGERIATRIE EN ANJOU
ANGERS ,
LE JEUDI 21 OCTOBRE 2004
Dr. F.
AUMJAUD
Il
sera question de voir, de revoir ensemble, d’apprendre, ou de réapprendre, une lecture psychiatrique
de la séméiologie observée chez le sujet vieillissant âgé (SVA) (1) .
Ensuite, la confrontation des pratiques professionnelles sera débattue à
partir du soin en institution et de la prescription médicamenteuse.
L’essentiel
des participants de cette journée seront des étudiants au DESS de
psychologie gérontologique normal et pathologique, des médecins inscrits à
la capacité de gérontologie ou l’ayant déjà obtenue, des internes en
psychiatrie ainsi que des psychiatres établis en institution ou de libre
pratique.
Avant
d’aborder la clinique puis les conduites à tenir, il convient de bien repérer
qui prend la parole et au nom de quoi. Car l’idée de se fédérer pour
exercer une praxie à visée symbiotique est bien intéressante et très à la
mode, mais parfois le manque de clarté permet de dissoudre les compétences.
Le propos qui va être développé maintenant vise à préciser cette
observation.
APPROCHE EPISTEMOLOGIQUE DE LA PSYCHIATRIE DU SUJET VIEILLISSANT AGE
Peut-être
que l’intitulé de ces rencontres vous a interrogé, c’est pourquoi, il
est nécessaire d’y revenir.
Cette
clinique s’intéresse ni au troisième âge, ni à la personne âgée, ni au
sujet dit âgé. C’est une séméiologie qui prend en compte la diachronie
d’une séméiologie lue à un moment. Le SVA est un sujet différent du fait
d’une historicité plus avancée, mais il est structurellement identique au
sujet adulte plus jeune, qui est lui-même vieillissant. Comme s’il y avait
une lecture différente du dépliement de la structure psychique et que ces
effets sur le réel soient une palette signe d’une diffraction. Proposer le
concept de SVA, c’est souligner l’importance du sujet présent, eu égard
à ce qu’il fut et ce qu’il peut être encore dans le futur. Lacan écrit
« effet de rétroversion par quoi le sujet à chaque étape devient ce
qu’il était comme d’avant et ne s’annonce : il aura été, qu’au
futur antérieur ».
GERONTO-PSYCHIATRIE/ PSYCHO-GERIATRIE.
Un
balayage des principaux ouvrages met en évidence cette difficulté pour les
psychiatres à s’unir autour de l’exploitation d’une clinique.
Tout
d’abord, j’emprunterais la définition de Richard (1984) puis celle avec Bovier (2) (en 1997), pour qui, cette
discipline, « vise à élaborer
et à utiliser dans un but thérapeutique un corps de connaissance, celui de
la pathologie mentale de l’âgé s’appliquant aux affections psychiques,
qui apparaissent, se prolongent ou réapparaissent dans la vieillesse ».
La prise en compte de la temporalité, la diachronie est bien soulignée. Ces
auteurs mettent l’accent sur le regard psychiatrique et dénomment cette
discipline indifféremment psychiatrie gériatrique, gérontopsychiatrie ou
encore géropsychiatrie.
Monfort
(3) (1998) préfère mot de psychogériatrie tout en reconnaissant la référence
psychiatrique mais en ne souhaitant pas que soit fait un parallèle avec la pédopsychiatrie
car « l’imprégnation du temps qui a passé distincterait un sujet qui
se construit ».
Quant
à Muller et coll. (4) en 1969 qui ont fait aussi référence à la pédo-psychiatrie
dans ce qui fut le premier «
manuel de géronto-psychiatrie » rédigé en français, ils s’en expliquaient simplement en écrivant que le terme géronto-psychiatrie
« semble plus heureux que des mots composés comme, psychiatrie gériatrique,
psycho-gériatrie, ou psycho-gérontologie ». Mais en 1981, sous le
titre « abrégé de psychogériatrie » Muller et Wertheimer nous informe que l’approche « des
troubles psychique de la vieillesse » a changée. Il n’y a pas
d’explication mais le contenu
permet d’y repérer l’approche médico-socio-psychologique qui se
dessinait en gérontologie clinique à l’époque.
Pour
l’anecdote, repérons la publication en 1984 par Siméone et Abraham (5) du
livre dans la collection biologie et psychologie « introduction à la
psycho-gériatrie ». Il y aurait peut-être à épiloguer sur le trait
d’union….qui a la largeur du lac Léman puisque ces deux écoles Genève
et Lausanne, en ces temps, étaient très concurrentes.
Pour
être plus complet en matière d’ouvrages de référence, et pour introduire
un changement d’intitulé, il
convient d’évoquer « les confrontations psychiatriques N°5, sur
« la psychopathologie de la vieillesse paru en 1970 » (6).
En
1989 deux approches différentes sont proposées d’une par l’ouvrage de
Ferrey et Le Goues « psychopathologie du sujet âgé » (7) et
celui de l’équipe de Limoges « psychopathologie du vieillissement »
(8). En 1990 Ploton quant à lui rassemble ses textes dans un livre, « la
personne âgée, son accompagnement médical et psychologique et la question
de démence » (9).
Léger
et coll. en 1999 (10) se prononcent pour un titre rassembleur « psychiatrie du sujet âgé »,
« discipline frontière, … en devenir ». A noter le
chapitre de synthèse historique rappelant les travaux anciens sur les
psychoses, l’importance du rapport Laroque en 1962 et la création en 1986
de la société de psychogériatrie de langue française .Ces auteurs n’ont
pas rebondi sur le titre de l’opuscule de Durand (1994) « gérontopsychiatrie »
destiné aux élèves infirmières (11).
Les
psychologues ne sont pas en reste quant aux publications mais ils ont
évité de se prononcer sur l’usage
de l’un ou l’autre des deux termes ; gérontopsychiatrie ou psychogériatrie
avec ou sans trait d’union.
Les
médecins gériatres dans leurs
ouvrages sont tout aussi peu précis quand à leurs choix sémantiques.
Notons,
qu’en français historiquement,
plus le terme est attesté et plus le trait d’union disparaît dans
l’usage. Cette journée y contribuera t-elle ?
NOUS AVONS A PRECISER NOTRE APPARTENANCE CLINIQUE ET A NOUS EN RENDRE
COMPTE
Nous
observons que le vieillissant âgé, est entouré, suivi, même parfois
de trop, de trop près, pressé afin que des professionnels puissent en
extraire des signes sur la vieillesse, le vieillissement normal ou réussi, la
sénescence ou encore la sénilité. Alors, quand il s’agit du
vieillissement pathologique, et d’autant plus s’il est question de la
gestion de l’horreur de la mort annoncée associée à la souffrance
psychique voire la folie, le Sujet est encore plus facilement mit à distance.
Interpellation ;
Une
lecture plus angevine m’a fait réfléchir sur ces deux termes ; gérontopsychiatrie
et psychogériatrie. En 1986 le Dr Vasseur
gériatre a posé la question suivante
à deux psychiatres formés en gérontologie clinique, « si j’étais
absent et qu’un malade ai besoin que lui soit fait un toucher rectal, le
feriez vous ? », l’un dit oui, l’autre non.
Réflexion ;
La
gérontopsychiatrie est une clinique appréhendée par un psychiatre placé essentiellement du côté de la
rencontre, de l’écoute. Le psychiatre est un médecin mais sa pratique ne
le fait pas intervenir directement sur le corps.
La
psychogériatrie est une clinique lue et abordée par un médecin somaticien
ou un
autre professionnel de santé (ce qui n’exclus pas les psychiatres
mais souligne alors une praxie).
Proposition ;
La
distinction entre ces deux mots gérontopsychiatrie et psychogériatrique est
dans les faits une différence de
positionnement de clinicien. C’est une reconnaissance de deux conceptions
d’une approche clinique propre en acceptant la déformation de la formation
initiale. C’est reconnaître
les limites de la polyvalence d’une pratique.
La
gérontopsychiatrie s’apparente à l’approche clinique centrée sur le
sujet au sens psychodynamique où le discours est au premier plan, le
praticien psychiatre, ne va pas y voir mais en tant que médecin de formation,
il en reste quelque chose de sa déformation. Il complète son argumentation
clinique mais c’est la rencontre singulière où l’écoute prime qui est
essence de sa praxie. Cette discipline s’appuie essentiellement sur le
concept de maladie mentale. L’approche gérontopsychiatrique, si elle
explore la santé mentale et propose des soins en partenariat, le praticien
attachera une importance majeure pour sa clinique aux significations voire aux
signifiants de l’entrevue.
Dans
la psychogériatrie, les troubles, les comportements neuro-psycho-gériatriques
(NPG) sont mesurés, évalués, dosés, comparés ce qui n’empêche pas une
approche psychologique de la personne. Nous sommes dans le cas particulier de
la psychologie médicale et de la psycho-gérontologie. La lecture psychogériatrique
s’apparente davantage à ce qui est observé dans les cadre institutionnels
gériatriques ou gérontologiques.
En
fait c’est la proportion entre le social, le médical et le psychologique
ainsi que la façon d’étayer une réponse à une demande qui détermine la
pièce identitaire du puzzle inter, pluri, trans-disciplinaire d’où
émerge une position d’intervenant spécialisé. En d’autres termes
si la mise en commun est nécessaire le
statut et le rôle de chaque intervenant doit être scrupuleusement défini et
assumé. Nous avons à favoriser la notion de » pluri métiers »
tel qu’a pu la définir le Dr Guillot Bally dans son récent rapport (12).
Synthèse ;
La
psychiatrie du sujet âgé et plus spécifiquement la psychiatrie du Sujet
vieillissant âgé, terme qui met l’accent sur la dimension diachronique, a
pour objet à la fois la praxie gérontopsychiatrique et psychogériatrique.
En d’autres termes le gérontopsychiatre est un psychiatre avant tout, et la
reconnaissance d’une pratique particulière n’est pas l’objet d’une
demande statutaire différente. Si c’est la santé qui fait l’âge de la
vieillesse à partir de quel âge les consultants doivent ils s’adresser au
gérontopsychiatre ?
PROJET GERIAGOGIQUE
Dans
ces premières rencontres
angevines, nous avons comme projet de remettre à l’honneur l’approche du
Sujet, avec une lecture psychodynamique, mais
aussi clinique, selon la clinique
de la psychiatrie française. Cela ne retire en rien l’apport des réflexions
autour des symptômes proposées par d’autres courants séméiologiques. Le
discours, sous tendu de la trace médicale somaticienne imprégnera pour
toujours le psychiatre. Cette notion me semble essentielle et fait la
différence avec nos collègues non médecin .En commun avec les gériatres,
la question de la maladie et de la mort a été traversée, en tant que
praticien, par la réalité
pendant les études médicales. La désérotisation du toucher du corps, la
distanciation par la reconnaissance de la parole prendra toute son acuité après
un relâchement qui nécessitera du temps mais pas de l’oubli.
Beaucoup
de travaux psychogériatriques ont été développés ces dernières années
au point de résumer la clinique de la psychiatrie du sujet âgé à la démence
puis aux démences sous une forme quasiment totémique d’une représentativité
de la psychiatrie à l’âge avancé. La « dépressivité » (13)
prise pour dépression sous un regard stricte d’une somme de symptômes
« grillagés » est soulagée trop facilement par des formules
magiques en lieu et place d’une reconnaissance spécifique du SVA. Les
hallucinations à leurs tours deviennent de plus en plus souvent le lieu de
projections anatomiques qui parlent. Les troubles ne deviennent que des
comportements à éteindre. La gérontopsychiatrie des
psychiatres doit, au delà du nom trouver sa véritable expression
identitaire.
Les
psychiatres, qui ont beaucoup œuvré sur le terrain, sont, néanmoins, à mon
sens, passé jusqu’ici à côté du sujet en ne s’appropriant pas
suffisamment une spécificité théorisée de clinicien médecin psychiatre.
Leurs places au sein du puzzle transdisciplinaire s’est faite petit à petit
par défaut ou bien dans des urgences
qui n’étaient pas les leurs bien souvent. Les regards différents des
autres spécialités seront invités à s’exprimer lors de ces rencontres.
Nous comptons sur le travail bien avancé de réflexion de ceux-ci,
psychologues, et gériatres pour qu’ils puissent en se définissant nous
faire buter sur notre limite de fonctionnement et par la même nous enrichir
mutuellement en nous respectant. Apprendre à nous connaître dans
l’exercice d’une pratique en devenir. L’idée serait d’essayer, à
partir de la clinique, de faire ressortir les points d’appuis spécifiques
sur lesquels nous puissions compter. Nous avons à nous approprier nos limites
de fonctionnement, sans pour autant négliger notre sensibilité personnelle.
Que
dire du découpage symptomatologique, des classifications athéoriques et les
descriptions historiques ? Quelle pratique spécifique faire ressortir de
la rencontre singulière ? Comment réintroduire la temporalité dans
l’expression clinique, le narcissisme,
l’angoisse….Comment promouvoir le travail institutionnel de qualité
effectué par les psychiatres depuis de nombreuses années. Travail systémique
qui, il n’y a pas si longtemps était inconnu voir mal compris ailleurs.
Quel partenariat avec les psychologues ?
Le
projet gériagogique est de nous
aider à nous forger nos propres références identitaires, puis confronter
nos pratiques.
La
demande aux intervenants est donc, après s’être positionné dans leur
identité professionnelle, de proposer un discours en référence à ce
positionnement. Par exemple un psychiatre n’approche pas le concept de névrose,
de psychose ou la dépression de la même manière que le gériatre ou le non
médecin, chaque spécificité est à entendre pour s’entendre. Le
professionnel en institution n’aura pas la même rencontre s’il voit seul
ou en équipe un S.V.A. si la pratique change, sa position théorique le défini.
Pour
progresser dans la prise en soins des Sujets Vieillissants Agés, le consensus
mou trop fraternel doit laisser place au débat vrai d’opposition de
concepts et de pratiques.
Dr.F.AUMJAUD
Géronto-psychiatre
de libre pratique
6
ter rue Béclard
49100
ANGERS
BIBLIOGRAPHIE
(1)
AUMJAUD F., Le sujet vieillissant
âgé, p.68-70, Revue Française de Psychiatrie et de psychologie médicale,
Nov 2001, Tome V, N°50.
(2)
RICHARD J. BOVIER Ph., (1997), La
psychiatrie gériatrique, Coll. Que sais-je ? P.U.F., PARIS.
(3)
MONFORT J. Cl., (1998), La psychogériatrie,
Coll. Que sais-je ? P.U.F., Paris.
(4)
MULLER Ch, et Coll, (1969), Manuel
de géronto-psychiatrie, Masson, Paris
(5)
SIMEONE I, ABRAHAM G., (1984),
Introduction à la psycho-gériatrie, Coll. Biologie et psychologie, Simep
S.A., Lyon-Villeurbanne, Paris.
(6)
CONFRONTATIONS PSYCHIATRIQUES n°5,
(1970), Psychopathologie de la vieillesse, Spécia.
(7)
FERREY G, LE GOUES F., (1989),
Psychopathologie du sujet âgé, Masson, Paris
(8)
LEGER J.M. et coll., (1989), Psycho
pathologie du vieillissement, Coll. de psychiatrie pratique, Doin, Paris.
(9)
PLOTON L., (1990), La personne âgée,
Chronique Sociale, Lyon.
(10)
LEGER J.M. et Coll., (1999),
Psychiatrie du Sujet âgé, Flammarion, Paris.
(11)
DURANT J.P., (1994), Gérontopsychiatrie,
Lamarre, Paris.
(12)
GUIHO-BAILLY M.P., Document de
travail »psychiatrie du sujet âgé », SROS III PAYS DE LOIRE
(13)
BIANCHI H. (1989), in La question
du vieillissement, Coll. Inconscient et culture, Dunod, Paris.
