Léon V*. ;Rannou-Dubas K*. ; Barré J.** ; Gohier B*. ;
Goeb J.L.* ; Garre J.B*
*service de psychiatrie, **service de Gérontologie, CHU d’Angers.
Le syndrome de Diogène a été décrit en 1975 par Clark
pour caractériser, chez la personne âgée, un trouble du comportement
associant une négligence extrême de l’hygiène corporelle et domestique
ainsi qu’une syllogomanie (accumulation d’objets hétéroclites) qui
conduisent à des conditions de vie insalubres. Le diagnostic est clinique et
nécessite la visite de l’habitat.
La littérature tend à classer un tel syndrome parmi les
" entasseurs pathologiques ". Ces derniers se différencient
des collectionneurs du fait d’un entassement sans ordre, ni méthode,
d’objets hétéroclites. Pour Saladini, l’entassement est " un
symptôme transnosographique " qui peut être relevé dans les
troubles obsessionnels compulsifs, les schizophrénies, les démences, le
syndrome de Diogène et chez des sujets cérébro-lésés. [21]
On se souvient généralement des syndromes de Diogène
rencontrés, qualifiés de " curiosité gériatrique marquante ".
C’est notamment notre rencontre avec Madame D., dans le cadre de la
psychiatrie de liaison, et le décalage important entre la façon dont elle
s’est présentée à nous et les faits rapportés par sa fille sur l’état
de saleté de son domicile, qui nous ont conduit à analyser la littérature
afin de mieux appréhender le syndrome de Diogène.
Après avoir exposé le cas clinique, nous aborderons
successivement :
- l'historique de ce syndrome,
- les aspects cliniques, étiopathogéniques et
psychopathologiques,
- et enfin, les questions éthiques soulevées devant la fréquence
de refus d’aide de ces patients lors de leur prise en charge.
Cas clinique
Madame D., née en 1920, est hospitalisée dans le service
de gérontologie du centre hospitalier universitaire d’Angers pour des ulcères
variqueux importants des membres inférieurs sur un terrain d’insuffisance
veineuse.
Il s’agit d’une femme âgée de 82 ans retraitée,
veuve depuis douze ans après le décès de son époux par cancer et vivant
seule à son domicile. Elle a cinq enfants dont un fils décédé d’un
cancer il y a sept ans.
A l’admission, Madame D., accompagnée par ses filles,
pleure et s’inquiète énormément pour ses chats. L’examen clinique à
l’entrée relève une incurie au premier plan en dehors des ulcères de
jambes, le reste de l’examen est sans particularité. Le score obtenu au
Mini Mental Test s’élève à 29/30. La patiente est totalement autonome à
la toilette, à l’habillage ainsi qu’à la marche.
La rencontre avec la famille nous apprend que Madame D.,
confinée dans sa maison ne sortait quasiment plus. Elle n’assurait plus son
hygiène personnelle ni même l’entretien et la sécurité de son logement.
Dans le détail, Madame D., ne résidait qu’au rez de chaussée de sa maison
avec un vingtaine de chats. Elle aimait conserver vêtements ( particulièrement
ceux de ses enfants et de son époux) et surtout des revues de mode dont la
date témoignait d’une évolution ancienne. Enfin, elle appréciait
particulièrement la compagnie des chats. A l’intérieur du domicile régnait
une odeur nauséabonde liée à la présence de multiples chats, de cadavres
de chats et d’excréments de ces derniers à l’origine de plaintes du
voisinage pour nuisance. De nombreuses pièces notamment à l’étage, étaient
inaccessibles du fait de l’entassement de multiples piles de magasines et
autres objets divers.
A l’entretien avec Madame D., le contact est bon et
syntone. Il n’existe pas d’élément confusionnel. On ne retrouve pas de
trouble thymique franc, ni même de processus délirant malgré une tonalité
persécutive sous-jacente à l’égard du voisinage. Néanmoins, la situation
d’hospitalisation semble la déstabiliser entraînant un sentiment de détresse
et une insomnie. Elle dénie ses troubles et offre une justification à sa façon
de vivre. Elle n’exprime aucune critique de sa situation. Elle évoque
simplement son désir de retourner dans sa maison afin d’y retrouver ses
souvenirs. Lorsqu’on lui demande de les préciser, elle rapporte les décès
de son époux, de son fils et ceux du mari, de deux enfants et d’un beau frère
de sa fille. Elle exprime sa nostalgie de ses enfants plus jeunes. Elle
rapporte également le cambriolage de son domicile qui s’est produit il y a
huit ans. Enfin, elle affirme ne pas aimer jeter et préférer conserver.
L’évolution dans le service est simple et jamais le
comportement de la patiente n’est inadapté. Elle finit par accepter après
un long refus un projet d’hébergement en foyer logement voire en maison de
retraite. Une mesure de protection des biens, de type tutelle, est également
effectuée durant l’hospitalisation.
Au total, l’entretien n’a pas permis de retenir une
pathologie psychiatrique nosographiée. Nous avons pu repérer au cours de cet
entretien un attachement particulier à certains souvenirs ainsi qu’une
certaine méfiance, sans organisation pathologique de la personnalité. Le
diagnostic de syndrome de Diogène a pu être posé grâce à la description
du logement par sa fille, confirmée par des photographies.
Historique
Clark et al. en 1975, dans une étude portant sur 30
patients de plus de 65 ans hospitalisés pour une pathologie aiguë et pour
une extrême négligence d’eux-mêmes, ont décrit des patients vivant dans
des conditions de saleté majeure, accumulant toutes sortes d’objets
inutiles et de détritus dans leur habitat. Ils ont considéré ce trouble du
comportement comme un syndrome qu’ils baptisèrent : " syndrome
de Diogène ". Cette terminologie fait référence au célèbre
philosophe grec du IV siècle avant J.C, Diogène, chef de file des cyniques
et disciple de Socrate. Ce dernier, crasseux aux cheveux longs et négligés,
vivait dans un tonneau et méprisait les conventions sociales en exprimant son
dédain pour l’humanité. Il n’avait pour seuls biens qu’un manteau et
une besace. Tel était son choix de vie.[3,5,7,12]
Cependant, ces auteurs n’ont pas été les premiers à
s’intéresser à ces situation cliniques. En effet, Mac Millan et Shaw,
psychiatres anglais, ont publié en 1966, un étude concernant 72 personnes âgées
qui avaient pour traits communs de vivre dans des conditions d’hygiène
effroyables personnelles et domestiques associées à un retrait social à
Nottingham. L’incidence de ce trouble s’élevait à 0.5‰ dans cette
ville. Les auteurs ont évoqué l’effondrement des normes de propreté
personnelle et d’environnement, et ont qualifié ce trouble de " syndrome
de décompensation sénile ".[11]
Approche descriptive
Quelques données épidémiologiques
Alors que dans les premières études, le trouble
apparaissait spécifiquement chez les personnes âgées de plus de 65 ans, les
travaux récents le décrivent également chez des sujets jeunes.
On retrouve une prédominance chez les femmes (sexe ratio
H/F de 1/3), qui sont souvent veuves. [8,12,13]Enfin, il a été décrit de
rares cas de Diogène à deux.[7,19]
Clinique
Ces sujets, qui ont fréquemment conservé leur autonomie,
sont souvent repérés fortuitement lors d’une hospitalisation pour une
pathologie médicale aigüe intercurrente, soit par la révélation de leurs
conditions de vie par leur entourage familial, soit enfin lors de plaintes du
voisinage pour nuisance (puanteur, vermines…).
A partir des différents travaux, il est possible de définir
les caractéristiques cliniques du syndrome de Diogène :
- un comportement de négligence de l’hygiène corporelle
et du lieu de vie,
- une syllogomanie qui correspond à un collectionnisme
morbide d’objets très divers (boites, journaux, aliments, détritus, excréments..),
- un déni de la réalité et une absence de honte relative
à leur condition de vie,
- un isolement social,
- une personnalité pré-morbide :méfiante, rusée,
distante, une tendance à déformer la réalité,
- un refus de toute aide vécue comme intrusive.
Notons que Clark ajoutait à ces critères diagnostiques,
l’absence d’altérations cognitives.
Il est important de souligner que c’est la visite du
domicile qui va aider à confirmer le diagnostic.
Enfin, ces situations ne semblent pas être en relation
avec des problèmes financiers, les revenus de ces sujets étant régulièrement
corrects, voire aisés.
Etiopathogénie
Dans la littérature, on relève différentes hypothèses
concernant l’étiopathogénie de ce trouble du comportement. Par conséquent,
il n’existe pas de consensus sur les mécanismes étiopathogéniques. Néanmoins,
deux courants semblent coexister : l’un qui rattache le syndrome à une
pathologie psychiatrique et l’autre qui évoque le choix d’un mode de vie
et l’expression du libre arbitre, à l’image de Diogène.
Pour Clark, qui ne retrouve pas de pathologie psychiatrique
ni d’altération cognitive chez la moitié de ses patients, le syndrome de
Diogène correspondrait à une réaction au stress spécifique du sujet âgé,
survenant sur une personnalité prédisposée comportant des traits d’anxiété,
d’humeur morose et d’attitude de retrait. Cette réaction constituerait
une attitude active et non une dégradation passive. Néanmoins, certains
auteurs comme Rosenthal, ont formulé des critiques concernant cette étude.
En effet, sur les 30 patients inclus 14 sont décédés et donc les résultats
des tests d’intelligence et de personnalités ne reflètent que ceux des 16
patients restants. On peut s’interroger sur l’état mental de la moitié
manquante. [18]
Mac Millan et Shaw ont retrouvé sur leur population de 72
sujets, 38 patients psychotiques et 34 patients indemnes de toute pathologie
mentale dont 11 présentaient des signes de dépression réactionnelle.[11]
Dans la littérature anglo-saxonne plus récente apparaît
un consensus considérant qu’au moins la moitié des patients " Diogène "
souffre de pathologies psychiatriques. Parmi les troubles cités, on note :
la démence, l’alcoolisme, les paraphrénies, mais aussi la schizophrénie
chez des cas jeunes, et enfin des TOC.[6] L’étude de Halliday recense 70%
de troubles psychiatriques.[9]
Concernant les démences, certains travaux proposent
l’hypothèse d’un dysfonctionnement du lobe frontal. En effet, la démence
frontale et le syndrome de Diogène partagent des symptômes communs comme
l’hostilité, une anosognosie et une syllogomanie interprétée comme une
forme de persévération motrice. Enfin, il a été constaté dans certains
cas une évolution secondairement démentielle. Ne peut-on pas interpréter
alors le syndrome de Diogène comme précurseur d’une démence, et souligner
l’intérêt d’études prospectives dans lesquelles seraient effectués des
bilans psychométriques et des examens d’imagerie cérébrale ? [1,8]
En France, Monfort, dans son ouvrage de psychogériatrie,
classe le syndrome de Diogène dans les névroses d’involution. Une étude
française réalisée par Taurand et al., a étudié le statut médico-social
de 21 patients âgés de plus de 60 ans vivant dans un taudis et ayant été
hospitalisés pour des causes somatiques. Elle retrouve un éthylisme
chronique dans 57% des cas, des signes de détérioration intellectuelle dans
80% des cas ( MMS< 23/30). Un seul cas de Diogène est diagnostiqué car il
est réservé aux sujets indemnes de toute pathologie psychiatrique. Pour ces
auteurs, l’absence d’affection mentale reflète le libre choix du mode de
vie.[20] D’autres comme Chebili, réservent également ce diagnostic aux
sujets sans pathologie mentale, respectant la référence au philosophe Diogène.[4]
Approche psychopathologique
Comment peut-on appréhender ce trouble du comportement :
s’agit-il d’une réaction pathologique de retrait pouvant évoquer une
conduite délirante de type paranoïaque ou un mode de vie qui résulte
d’un libre choix ? Là encore, différentes hypothèses peuvent être formulées.
Une équipe suisse de Genève a proposé une hypothèse
concernant la structure de la personnalité de ces patients en relevant chez
eux une angoisse de morcellement, un mode de relation d’objet de type
fusionnel, un mécanisme de défense représenté par le déni et un délire
paranoïaque qui n’est pas toujours retrouvé. Ainsi, se profile une
structure de personnalité de type paranoïaque.[3]
Clark, comme nous l’avons déjà décrit, interprétait
ce trouble comme une réaction au stress de la personne âgée sur une
personnalité prédisposée, mais sans pathologies psychiatriques avérées.[5]
Chebili, quant à lui, aborde la problématique de deuil
devant la fréquence des antécédents de deuil retrouvés dans l’histoire
personnelle des patients. Les pertes itératives, notamment au cours de la
vieillesse, exposent les sujets âgés à des blessures narcissiques et à la
problématique de perte d’objet.[9] Cet auteur renvoie également à la
problématique du " Moi-peau " chez des personnalités
narcissiques : " grâce à l’organisation du Moi-peau
en double paroi, la relation contenant-contenu est préservée, le Moi
psychique reste intégré dans le Moi corporel. Lors d’une blessure
narcissique comme une perte, afin de suturer le Moi peau altéré ayant perdu
sa fonction de contenant, se produit l’accumulation d’objets ".[4]
Dans notre cas exposé, les troubles observés tels que
l’accumulation d’objets appartenant à ses enfants devenus grands et indépendants
ainsi que ceux de son époux décédé, ne reflètent-ils pas des difficultés
de séparation, une problématique de perte ? L’accumulation n’aurait-elle
pas une fonction de colmatage, de réassurance chez cette patiente confrontée
à de nombreuses pertes ?
Enfin, si comme le suggèrent les organisateurs de cette
journée, " collectionner c’est être capable de vivre son passé ",
alors les comportements d’amassement traduiraient-ils une incapacité à
perdre, à lâcher, à oublier son passé, à faire un travail de deuil, de séparation ?
Prise en charge et questions éthiques
Face à de telles situations médico-sociales, la question
qui se pose aux médecins est celle de savoir s’il s’agit d’un choix de
vie ou d’une réaction pathologique. Le cas du libre choix, interroge le médecin
sur le respect d’autrui et de sa liberté, ainsi que sur le devoir
d’interventions. Il est important de rappeler que la loi française
n’impose aucune obligation de soins à toute personne jouissant de sa pleine
capacité et qu’il n’existe pas de comité d’éthique statuant sur le
devenir social des personnes âgées. Mais jusqu’où peut-on laisser
s’exercer le libre arbitre ?
La démarche doit donc être cohérente et rigoureuse :
rechercher une pathologie sous-jacente (démence, troubles psychiatriques..),
réaliser une évaluation médico-sociale en prenant contact avec le médecin
traitant et en rencontrant la famille, en visitant le logement afin de
confirmer et de mesurer la dégradation, et ce, avant toute prise de décision
(mode d’ hébergement, mesure de protection de biens etc…). Ensuite se
pose le problème décisionnel qui exige la concertation de la famille.[19]
Beaucoup d’équipes soignantes soulignent la nécessité,
dans le cadre des syndromes de Diogène, de créer un espace relationnel de
confiance avec ces sujets qui refusent les aides proposées, souvent
ressenties comme intrusives. " Il faut savoir vaincre
progressivement les réticences et faire comprendre les bénéfices d’une
vie en communauté en l’aidant dans le travail de deuil ".[2,3,20]
Conclusion
La rencontre avec Madame D. nous a permis de faire une
revue de la littérature sur un syndrome peu documenté dans les ouvrages de
psychiatrie. Néanmoins, il demeure des interrogations concernant l’étiopathogénie
d’un tel syndrome : expression d’un libre arbitre, ou syndrome hétérogène
recouvrant des situations médicales, psychiatriques et sociales multiples ?
Enfin, la prise en charge de ces patients renvoie tout clinicien à des
questions éthiques pouvant interroger la légitimité de ses interventions.
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