Les états limites : aspects cliniques et psychopathologiques

Deux mouvements convergents, nés chacun d’une limite, ont donné lieu dans la première moitié du 20^ème siècle à l’émergence d’un nouveau concept nosologique : celui des états limites.

Le premier mouvement est né de la recherche nosographique psychiatrique, qui s’est heurté dans ses explorations anamnestiques sur la schizophrénie, à des personnalités pathologiques (schizoïdie, personnalité schizoïde, schizotypique, narcissique, dépressive) et à des signes cliniques qui n’appartenaient pas aux trois registres classiques d’alors : névrose, psychose, perversion.

Le deuxième mouvement est né de l’écueil des psychothérapies analytiques chez des sujets apparemment névrosés, et qui développaient une " psychose de transfert " inattendue.

Tenter de définir ce concept revient à tenter de cerner la pluralité du terme, annonciatrice de son polymorphisme clinique et psychopathologique. L’approche peut en être faite par une définition extrinsèque (ce que ce n’est pas), au risque d’évoluer dans une zone nosographique à géométrie variable qui pourrait rapidement s’apparenter à un fourre-tout, ou bien par une définition intrinsèque (ce que c’est).

Le terme d’états fait appel dans sa définition à la notion d’horizontalité, ou bien linéaire et permanente, ou bien pallier plus ou moins temporaire entre deux autres états.

Que les états limites soient un système cohérent et relativement stable, ou bien qu’il s’agisse d’états intermédiaires dans un parcours de maturation, ou encore charnières entre deux grands registres de structure et menant de l’une à l’autre, quelle pertinence ? Quelle(s) prise(s) en charge thérapeutique(s) ?

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Les états limites :
Aspects cliniques et psychopathologiques
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K.Rannou-Dubas, B.Gohier

Les états limites, émergence historique d’un concept, repérable comme limite à la nosologie psychiatrique d’une part, et comme limite au fonctionnement analytique d’autre part.

La psychiatrie européenne, essentiellement franco-germanique sous l’influence de Magnan (1835-1916) en France et de Kraepelin (1856-1926) en Allemagne, s’est attachée à construire une nosographie des maladies mentales, sur la délimitation de grandes entités théoriques. La psychiatrie anglo-saxonne s’est distinguée de ce mouvement en proposant à la même époque une sémiologie descriptive issue de l’observation directe des patients.

Le terme borderline est apparu pour la première fois dans la littérature médicale en 1884 avec Hugues aux Etats-Unis pour désigner des cas de symptômes physiques survenant au cours d’affections psychiatriques, et n’a plus été employé jusqu’aux années 1940.

De leur côté, les psychiatres franco-germaniques, confrontés à l’éclosion de la schizophrénie, ont effectué des recherches sur le passé des patients, pour dépister dans leur personnalité antérieure les prémices de l’organisation pathologique actuelle. Ils ont isolé à plusieurs reprises des tableaux cliniques qui, par leur aspect ou leur évolution se situaient à la limite des cadres nosologiques établis. Ainsi, Magnan en 1893, évoque en France les " délires curables ". Kraepelin à la même époque décrit des formes atténuées de démence précoce. Entre 1885 et 1890, Kahlbaum distingue les héboïdophrénies des démences précoces par leur propension à la délinquance et la prévalence des troubles du comportement de type caractériel, sans évolution déficitaire. En 1921, Kretschmer partage les individus normaux en deux catégories : les cyclothymes et les schizothymes, et rapproche ces derniers de la schizoïdie, qu’il caractérise par une inhibition associée à une impulsivité conduisant à une inadaptation sociale sans survenue de processus dissociatif. Ce concept est développé en 1924 en France par Minkowski. A la même époque, Claude décrit les schizoses et la schizomanie, qu’il situe entre les névroses et les psychoses. Il proposera en 1939 le concept de schizonévrose, développé également par Ey en 1955, caractérisé par la coexistence de comportements névrotiques polymorphes (hystérique, obsessionnel, psychopathique) et de décompensations psychotiques aiguës (délirantes ou discordantes). D’autres termes sont créés : la schizophrénie ambulatoire par Zillboorg (1941), la schizophrénie pseudo névrotique par Hoch et Polatin (1949), les états mixtes et transitionnels schizophréniques par Palem (1958), autant de termes désignant des états frontières de la nosologie, dont la description clinique s’accorde avec celle actuelle des états limites, mais qui ne parviennent pas à se détacher du groupe des psychoses.

Les états limites ont donc été considérés initialement de nature schizophrénique. Mais bon nombre de tableaux cliniques tels que la psychopathie, mythomanie, paranoïa sensitive, voire certaines personnalités perverses seraient sans doute de nos jours rattachés au large spectre des états limites.

Dans les années 1940 aux Etats-Unis, des psychanalystes se sont interrogés sur le cas de certains patients apparemment névrosés qui développaient durant leur psychanalyse une " psychose de transfert ", altérant profondément la relation avec le thérapeute, et limitant la prise en charge analytique. Leurs recherches eurent pour objectif de cerner, au travers de la relation transférentielle établie avec le patient lors des entretiens préliminaires, ce qui permettrait de prévenir une telle situation.

En 1936, Stern réemploie le premier le terme de borderline dans son article " Investigations psychanalytiques et abord thérapeutique dans un groupe borderline des névroses " et repère le sentiment d’insécurité diffuse des patients avec une hyperesthésie affective, une défaillance de l’estime de soi, une carence narcissique fondamentale.

Dans cette même période, Deutsch décrit chez ces patients des distorsions des relations d’objets internalisés, avec un manque d’authenticité dans leur relation à autrui mais qui donnent superficiellement l’illusion de la normalité. Elle évoque la notion de personnalité as if qui sera reprise par Winnicott avec le concept de faux-self.

Eisenstein insiste en 1949 et 1951 sur le risque majeur de décompensations psychotiques transitoires, d’autant plus que la prise en charge analytique est réalisée sans aménagement préalable.

En 1952, Wolberg précise que malgré le recours à des défenses plus primitives que celles de patients névrosés, les patients limites garderaient une épreuve de réalité préservée, contrairement aux sujets psychotiques.

En 1953, Knight insiste sur l’altération des fonctions normales du moi avec un affaiblissement sévère des processus secondaires de pensée, intégration, projets réalistes, adaptation à l’environnement, maintien de relation d’objet et défense contre les impulsions primitives inconscientes.

En 1959, Schmideberg décrit l’état limite comme une organisation stable dans l’instabilité, limitrophe des névroses, des psychoses psychogènes et des psychopathies. Elle insiste sur le défaut de modulation émotionnelle et de tolérance à l’angoisse ou aux affects dépressifs de ces patients, sur leurs comportements excessifs et leur tendance à l’agir destinés à lutter contre le vide intérieur, leur intolérance aux frustrations et leurs troubles du jugement.

Modell, en 1963, propose la métaphore du porc-épic pour caractériser un mode de relation anaclitique coexistant avec une " angoisse du rapproché ".

En 1968, Grinker, Werble et Drye réalisent une étude qui permet d’identifier un syndrome spécifique stable, avec quatre composantes fondamentales : l’agressivité, le mode de relation anaclitique, le trouble de l’identité et une forme particulière de dépression. Ils individualisent quatre sous-groupes de patients : les états limites psychotiques, le noyau de l’état limite, les personnalités as if, et les états limites névrotiques.

Pour Parkin en 1966, il s’agit d’un état stable de transition dans lequel la névrose constitue une défense contre la psychose.

Ce sont les travaux de Kohut, mais surtout de Kernberg en 1969 et de Bergeret dans les années 70 qui apporteront un développement intéressant pour le repérage tant clinique que psychopathologique des états limites. Ces travaux trouvent prolongation avec Green et Widlöcher

Les travaux des psychiatres dans la première moitié du 20^ème siècle ont donc abouti à l’émergence d’un repérage clinique d’un ensemble de patients qui se situaient aux frontières des registres nosologiques décrits alors, et qui ne pouvaient être considérés comme " normaux ". Dans la deuxième moitié du siècle, les psychanalystes ont prolongé ces travaux et ont tenté, au-delà d’éléments cliniques évocateurs des états limites, de dégager des constantes psychopathologiques chez un sujet limite, qu’elles concernent son intégration du moi, certains modes de défense privilégiés, le rapport à la réalité. Ce repérage devait permettre un aménagement de la cure analytique.

2)-Clinique et psychopathologie des états limites :
Les états limites, concept dont le pluriel augure du polymorphisme clinique et psychopathologique, et pose la question d’une identité diagnostique.

Tout symptôme psychiatrique peut se rencontrer dans les états limites. Ce polymorphisme clinique et symptomatique, véritable procession de diagnostics et de formations symptomatiques, trouve sa source dans l’incapacité du patient à mettre en place des mécanismes défensifs stables ou des compromis symptomatiques efficaces. Le diagnostic peut se conduire de deux manières différentes.

Comme nous le verrons, la présentation clinique d’un patient état limite, peut poser successivement la question de son appartenance au registre des dépressions, d’une psychose, d’une névrose (hystérique, d’angoisse, phobique, obsessionnelle), des personnalités pathologiques (histrionique, schizotypique, paranoïaque, narcissique, dyssociale, dépendante). On peut donc aboutir au diagnostic après une errance nosologique, ce qui revient à définir l’état limite par ce qu’il n’est pas : il s’agit d’un état clinique qui n’est ni une névrose, ni une psychose, ni une perversion, ni un trouble de la personnalité classique, ni un état dépressif typique. Cela revient à cerner le concept de l’extérieur, de manière extrinsèque, mais ne permet pas d’appréhender la réalité même de ce concept. On risque d’aboutir à une catégorie diagnostique par défaut, à la limite du " nosographiable ", à dimensions variables en fonction du clinicien, fourre-tout, sans homogénéité apparente.

Une autre manière d’aborder le diagnostic, est de tenter de définir le concept d’état limite, de tenter de repérer des constantes, des caractéristiques permettant un diagnostic positif, et non un diagnostic d’élimination. Les travaux effectués dans ce sens ont permis de dégager quelques éléments cliniques évocateurs du diagnostic, du moins dans la tonalité particulière que le fonctionnement limite leur donne, mais aussi et surtout des éléments psychopathologiques qui pour les analystes portent le sceau du fonctionnement psychologique du patient limite. Nous nous appuierons sur les travaux de Bergeret et ceux de Kernberg, qui sont une synthèse en 1975, de l’ensemble des recherches effectuées dans ce domaine depuis le début du 20^ème siècle. Pour cet auteur, les éléments cliniques sont des éléments de présomption diagnostique, et trouvent confirmation avec l’analyse structurelle du patient. Dès lors, ce diagnostic ne peut être posé que dans le cadre particulier de consultations plutôt répétées qu’unique où le praticien s’ouvre au fonctionnement psychique du patient.

Elle est diffuse, flottante, se caractérise par la facilité avec laquelle elle envahit le patient, et par sa labilité.

Elle peut s’exprimer de manière paroxystique, avec des expériences de déréalisation, de sensation de perte du sens de la vie et de la cohérence interne.

On note également durant ces phases aiguës, une lutte contre des fantasmes d’abandon, des sentiments d’annihilation, des craintes d’impulsion, d’échec.

Cette intolérance du patient à son angoisse témoigne d’une " faiblesse du moi ", décrite par les psychanalystes.

Pour Bergeret, cette angoisse correspond à une angoisse de perte d’objet (d’abandon), et diffère de l’angoisse de castration retrouvée chez le sujet névrosé, et de l’angoisse de morcellement du psychotique.

Elle témoigne de l’incapacité du sujet à la lier efficacement et à la contrôler par la mise en place d’opérations défensives stables ou par des compromis symptomatiques efficaces.

Ils sont fréquents, multiples, labiles. Sont surtout évocateurs ceux qui concernent le corps ou le regard de l’autre : phobie du regard, éreutophobie, peur de parler en public. On rencontre également des phobies à la limite des troubles obsessionnels compulsifs : phobie de la saleté. Le patient fait des efforts pour rationaliser ses troubles, qui revêtent une tonalité persécutive. Sont également caractéristiques des phobies multiples, voire des panphobies, socialement invalidantes.

Les idées obsédantes et les rituels sont également fortement rationalisés, et ne s’accompagnent pas de lutte, ni de rigidité défensive, ni d’autopunition.

Ils sont dénués d’érotisation et de fantasme, le contexte est surtout agressif et manipulateur, avec une demande régressive. Il peut s’agir de conversions atypiques, multiples, ou avec un déficit fonctionnel grave et une grande revendication. On rencontre des épisodes aigus tels des états crépusculaires, des fugues dissociatives, des amnésies, des troubles de la conscience. Ces symptômes sont labiles et ne s’organisent pas.

Ils concernent essentiellement des angoisses nosophobiques envahissantes rationalisées, d’allure persécutive, stéréotypée (l’air, la pollution, les aliments).

La prévalence des troubles dépressifs est telle (40 à 60 % des patients états limites souffrent d’un syndrome dépressif majeur), que certains auteurs comme Bergeret en on fait l’élément central de l’organisation structurelle du patient limite.

-la rareté du ralentissement psychomoteur et s’il est présent, l’absence de variation circadienne

-la rareté des sentiments de culpabilité, témoignant de l’absence d’intégration des interdits surmoïques, et de l’absence de sollicitude à l’égard de l’objet, de l’absence de crainte de l’avoir détruit ou endommagé.

-des sentiments de rage froide, de colère plutôt que de tristesse. La colère est plus souvent rapportée par le patient qu’observée par le clinicien, et témoigne du monde chaotique interne des patients.

-le sentiment de vide chronique, permanent, est corrélé à des sensations d’ennui, de lassitude intense, de perte du sens de l’existence, d’anesthésie affective, une avidité de relations avec autrui contrastant avec des fantasmes d’autosuffisance et d’omnipotence. Il est le témoin de l’échec des processus d’attachements précoces. Par ailleurs, il entraîne des actions sur un mode automatique, qui donnent cette impression de faux-self. Il existe un lien direct entre ce vide et les comportements d’abus de substances ou les actes auto-agressifs, ou encore des tentatives d’investissements intenses idéologiques ou religieux qui sont temporaires.

Ce vide, quelque pénible qu’il soit, est préférable pour l’économie psychique du patient, aux affects ressentis face à une situation de dépendance d’un objet externe, ou face à la crainte de l’avoir perdu.

-effet désorganisant de ce symptôme sur les capacités adaptatrices du patient ;

Ils touchent l’ensemble de la vie du sujet : instabilité affective, professionnelle, etc…

Chez ces patients la symbolisation fait défaut, et le passage à l’acte fait partie intégrante de leur mode relationnel, soulignant la fragilité du moi, et l’alternance entre dépendance / autosuffisance, idéalisation / dévalorisation, fusion / fuite, demandes massives / angoisses d’abandon.

Ils sont principalement autoagressifs à type d’automutilation, de tentatives de suicide, d’ivresses aiguës, surdosage de toxiques ou de médicaments, d’accès boulimiques, d’accidents de la voie publique ou autres conduites à risque récurrentes.

Ils peuvent être également hétéroagressifs à type de colères, violence, vols…

Les passages à l’acte touchent également la vie sociale du patient avec ruptures sentimentales, ruptures professionnelles à répétition malgré une bonne qualité d’investissement.

Kernberg a précisé que le passage à l’acte est égosyntonique, c’est à dire qu’au moment où le patient passe à l’acte, il obtient une satisfaction pulsionnelle, un soulagement, avec à distance une critique sévère de son geste. Cependant, aucune élaboration n’est possible d’un passage à l’acte à un autre, du fait du clivage défensif et de l’absence d’intégration des instances surmoïques, entretenant les répétitions.

Elles émanent d’un mode relationnel dépendant du patient limite. En effet, le patient entretien avec certaines personnes de son entourage une relation de soumission (à l’image d’une relation parent-enfant) avec idéalisation, et des moments de bascule vers une agressivité à l’égard de l’objet (dévalorisation de l’objet préalablement idéalisé) qui n’a pas répondu à ses attentes. De même, l’état qui fait suite à l’absorption du toxique (alcool, drogue) ou à la compulsion (boulimie, jeu pathologique, achats compulsifs, tendances sexuelles perverses polymorphes) est idéalisé, en même temps qu’il constitue une agression du sujet lui-même, le patient le critiquant à distance.

-traduisent une avidité de demande d’aide en urgence, avec un apaisement rapide

-ou bien des expériences délirantes transitoires répondant bien à l’hospitalisation : paranoïaques non hallucinatoires, pensée bizarre

Les processus primaires se caractérisent par un libre écoulement pulsionnel avec des échappements qui obéissent au principe de plaisir et répondent aux mécanismes de déplacement et de condensation. Ils correspondent à une désintégration de la structure du langage, et une irruption brutale du fantasme dans les contenus de pensée.

Les processus secondaires se caractérisent par un écoulement pulsionnel contenu par le principe de réalité grâce à l’effort adaptatif du Moi du patient. Ils correspondent à une capacité de rêverie et à une intégrité de la structure du langage.

Ce fonctionnement est étudié au travers des tests psychologiques, notamment avec le Rorschach. Le patient limite oscille en permanence entre ces deux types de processus au cours de la passation du test (oscillation d’une planche à l’autre), avec des processus secondaires adaptatifs d’assez bonne qualité. Le sujet est cependant incapable de contenir de brutales irruptions fantasmatiques qui exercent un effet déstructurant.

En clinique, l’intervention de processus primaires de pensée se traduit par l’irruption de mécanismes projectifs, l’importance d’éléments sensitifs, des phénomènes de condensation avec confusion entre la figure et le fond à la limite de la contamination, la crudité de la thématique fantasmatique (oralité agressive archaïque) dans laquelle divers niveaux pulsionnels sont mêlés (oralité, analité, génitalité). La récupération est rapide, avec une capacité à revenir à un meilleur niveau adaptatif, dès que le matériel du test ne sollicite plus aussi directement le sujet dans des fantasmes.

Kernberg comme d’autres auteurs d’inspiration analytique, pensent que l’analyse de ces mécanismes de défense archaïques (certains sont utilisés de manière privilégiée) et des modalités de relations d’objets internalisés, permet de faire le diagnostic d’une organisation limite. Il s’agit d’une clinique de la relation et des mécanismes qui sous-tendent cette relation, qui s’avère plus constante et moins polymorphe que la clinique.

Cette opération défensive est essentielle dans les états limites, et la plus utilisée. Il s’agit d’un processus actif de séparation des introjections et identifications de qualités opposées, sur un mode manichéen. Il porte à la fois sur l’objet et sur l’image de soi. Son objectif est d’éviter la contamination ou la destruction des bons objets par les mauvais objets. Le clivage peut aboutir au brusque revirement des affects du sujet, passant de l’amour à la haine et inversement. Le clivage a également pour conséquences des passages à l’actes en accord avec la décharge pulsionnelle, et à distance une critique de ces passages à l’acte, n’empêchant pas leur répétition. Il a pour fonction d’éviter la confrontation à l’ambivalence et à la souffrance dépressive.

En situation thérapeutique, il empêche toute prise de conscience de la réalité et de la complexité des affects liés à une relation d’objet en général, et en particulier la relation au thérapeute.

Elle est la conséquence des mécanismes de clivage. Les objets externes sont perçus comme totalement bons afin qu’ils puissent protéger le sujet contre des mauvais objets, contre ses pulsions agressives, et contre la contamination de ses objets environnants par projection de son agressivité. Il s’agit d’une manifestation directe d’un fantasme primitif protecteur, sans réelle considération pour l’objet idéal. Elle se distingue de l’idéalisation comme formation réactionnelle névrotique visant à idéaliser des objets pour maintenir éloignée la culpabilité du patient venant de son agressivité envers l’objet. Le patient névrosé a le souci de l’objet, et a accès à la culpabilité, contrairement au patient limite.

L’objet idéal vient aussi remplir la fonction de support à l’identification omnipotente, qui elle aussi protège le sujet de l’agressivité et gratifie son narcissisme.

L’objectif de cette projection est d’externaliser les images de soi ou d’objet totalement mauvaises et agressives, toujours dans une logique de clivage. Mais les objets recevant ces projections deviennent à leur tour menaçants, mettant en péril les limites établies par le patient entre le soi et le non-soi et rendent nécessaire le contrôle de ces objets, d’où des manipulations agressives.

Il entretien le clivage. En effet, le patient peut avoir conscience du caractère opposé de ses sentiments ou pensées en deux moments différents à l’égard d’une personne, mais cela n’influence pas la nature de ses sentiments actuels. Il ne peut établir de lien affectif entre ces deux états, et peut par conséquent dénier l’état actuel de ses sentiments en référence aux sentiments passés qu’il conserve en mémoire. Le déni découle d’un défaut d’intégration de l’affect et de l’intellect : un patient est capable d’avoir un accès intellectuel à un sentiment passé sans avoir accès aux émotions ressenties alors, les émotions sont déniées, d’autant plus qu‘elles sont opposées à celles déclenchées par la situation présente.

L’idéalisation de l’objet et l’identification à cet objet ont pour conséquence de renforcer le sentiment d’omnipotence du soi et de l’objet, qui jouent le rôle de protecteur face aux mauvais objets. Si l’omnipotence se situe du côté de l’objet, le patient se soumet à un objet tout-puissant et idéalisé dont il attend d’être protégé. Si l’omnipotence se situe du côté du soi, c’est l’hypertrophie narcissique du patient qui le protège. La fragilité de ce mécanisme entraîne un risque de brusque revirement, avec une dévalorisation brutale de l’objet ou du soi, qui engendre un effondrement narcissique avec un risque suicidaire majeur.

Il s’agit d’une opération défensive à l’égard des pensées ou des affects, qui vise à les court-circuiter, avant que la relation mentalisée à l’objet ou au soi ait pu se développer. Elle a pour fonction d’éviter la souffrance. Elle représente un des obstacles importants à l’abord thérapeutique du patient limite.

Elle découle des mécanismes de défense décrits ci-dessus, d’autant plus que la persistance du clivage au-delà de la période normale (phase schizoparanoïde), rend difficile la mise en place harmonieuse des instances psychiques.

Chez le patient limite, la différenciation entre les images de soi et d’objet a atteint un niveau suffisant, à l’opposé du patient psychotique. Cela permet une différenciation entre représentations de soi et d’objet, et donc une distinction entre le soi et le non-soi. Dans les domaines touchés par les mécanismes d’identification projective, cette frontière s’estompe voire disparaît. Lorsque cela survient dans le domaine de la thérapie, une psychose de transfert se développe, à la place d’une névrose de transfert.

La présence d’objets totalement bons et totalement mauvais qui ne peuvent être intégrées, gêne gravement l’intégration du surmoi ; les précurseurs sadiques du surmoi sont intolérables et sont rapidement projetés sous forme de mauvais objets externes. Les images d’objets hyper idéalisés et les images de soi totalement bonnes, ne peuvent créer que des idéaux fantasmatiques de pouvoir, de grandeur, de perfection et non des exigences ou des buts plus réalistes qu’entraînerait l’intégration du surmoi. Donc chez ces patients les éléments d’idéal du moi entravent l’intégration du surmoi, et empêchent donc l’accès à la culpabilité.

Par ailleurs, le mécanisme de projection empêche un travail d’élaboration fantasmatique. L’échec de l’utilisation des symboles ôte au patient limite l’équipement mental qui permet la réparation. Il est donc incapable d’utiliser la douleur du deuil pour mobiliser des pulsions réparatrices parce qu’il ne peut concevoir une réparation symbolique. Seule une reconstruction magique et omnipotente peut rendre à l’objet sa perfection initiale.

L’objet n’est pas investi dans sa valeur intrinsèque, mais comme protecteur, ce qui confère un côté artificiel, dit en faux-self de la relation.

Pour Bergeret, l’état limite serait à comprendre non pas comme une structure, mais comme une astructuration, un état aux limites de la névrose et de la psychose, un mode de fonctionnement fondamental de la personnalité qu’il appelle l’économie limite.

Bergeret relie directement état limite, narcissisme et dépression anaclitique.

Du fait du déni de la sexualité, des représentations sexuelles et de tout ce qui pourrait être référé au conflit œdipien, les parents sont considérés comme équivalents l’un de l’autre, ou alors distingués selon que l’un est mauvais et l’autre bon, l’un dominant et l’autre dominé. Dans la mesure où il n’y a pas d’organisation œdipienne proprement dite, il n’y a pas d’angoisse de castration et pas non plus d’angoisse de morcellement, d’annihilation, de perte de cohérence de soi dans une dissolution de soi ou dans l’aliénation psychotique, mais une angoisse de perte d’objet : l’angoisse dépressive. Le mécanisme essentiel dans les organisations dépressives-limites est le clivage d’objet accompagnant la régression narcissique.

Le propre de la conception de Bergeret est d’avoir introduit la notion de traumatisme précoce dans la psychogenèse de l’état limite. Selon lui, le patient état limite a subi enfant un traumatisme réel (et non fantasmatique) dont les effets ont été désorganisants. Il a pu s’agir par exemple d’une séduction sexuelle précoce. L’événement est traumatique du fait d’une excitation survenant dans un état du moi tel qu’il ne pouvait pas être intégré. Cette première désorganisation va susciter un aménagement défensif qui constituera une " pseudolatence prolongée " : ce n’est pas la période de latence normale, mais un aménagement fragile qui vient limiter les effets désorganisateurs du traumatisme précoce. Pour Bergeret, cet aménagement sommaire peut évoluer soit vers une pathologie psychosomatique, une dépression, la psychose ou la névrose. Mais pas d’évolution vers la schizophrénie, ni la paranoïa.

Diatkine
Winnicott
Green

2-5)-Pour faire une synthèse :
Les états limites et leurs frontières

Frontière des troubles de la personnalité (tableau n°2)
Questionnement sur le diagnostic de personnalités : nombreux chevauchements entre les différentes personnalités décrites dans les classifications actuelles, Kernberg en rend compte en décrivant des personnalités qu’il appelle d’échelon inférieur (infantile, et narcissique) qui pour lui possèdent une organisation limite sous-jacente.

-histrionique (n°3)
-schizotypique
-narcissique
-paranoïaque
-antisociale (n°4)
-dépendante

Frontière entre clinique psychiatrique et clinique psychopathologique Freudienne et post-Freudienne.

3)-Evolutivité des états limites : pose la question de la nature de l’état (permanent ou palier entre deux autres états), dépend de l’axe dans lequel on les situe (axe I ou axe II du DSMIV, ou axe psychopathologique ).

Elles ont été effectuées surtout depuis 1980 et sont le plus souvent rétrospectives. C’est l’étude de Stone qui fait référence, avec un suivi de 95% des patients, chez 299 patients, et sur une durée allant de 10 à 25 ans. Les autres études sont regroupées ci-contre dans un tableau extrait de l’article : Dantchev N., " Le concept d’état limite : implications pronostiques ", Encéphale, 1998, spI, 17-23

-profil évolutif global
Les patients étudiés sont pris en charge vers la fin de l’adolescence (18 ans) et présentent en moyenne un dysfonctionnement psychopathologique pendant 20 ans en moyenne, le cap de vulnérabilité maximal étant atteint vers l’âge de 30 ans, avec un risque de suicide de 5% à cet âge. Ensuite, on observe une amélioration vers l’âge de 40 ans.

Le pronostic à long terme est bon dans deux tiers des cas, après 10 à 30 ans d’évolution. on retrouve alors des symptômes résiduels dans 80% des cas.20% d’entre eux sont asymptomatiques et normalement insérés sur le plan socioprofessionnel avec des investissements affectifs satisfaisants.

On observe parfois une nouvelle décompensation vers l’âge de 40 ans, en rapport avec la perte d’une relation d’étayage soutenante

Les études comparatives avec une population de schizophrènes montrent une réhospitalisation de patient limite pour trois réhospitalisations de patient schizophrène. Elles montrent également une insertion socioprofessionnelle bien meilleure chez le patient limite, avec cependant des différences par rapport à la population générale (taux de mariage= ½ de celui de population générale, taux de parentalité féminine=1/4 de celui de population générale). Les patients limites sans antécédent de tentative de suicide ont un pronostic à peu près aussi bon que les patients présentant un autre trouble de la personnalité.

Dans les études plus récentes, seuls 41% des patients conservent le diagnostic d’état limite au bout de 3 ans de suivi.

-risque suicidaire
Le suicide constitue le principal risque évolutif de la personnalité limite. La mortalité globale par suicide après 16 ans d’évolution est en moyenne de 8,5%. Il est d’autant plus important qu’il y a comorbidité.

-facteurs pronostiques
Sexe : 75 à 80% des états limites sont des femmes. Les facteurs de risque d’état limite sont des abus sexuels infantiles et des séparations précoces.

Comorbidité avec l’axe I (essentiellement avec trouble panique, le trouble anxiété généralisé, et avec un épisode dépressif majeur). Lien non spécifique entre dépression et état limite car on ne retrouve pas plus d’états limites chez les sujets déprimés que d’autres troubles de la personnalité. Par ailleurs, on ne retrouve pas plus de dépression chez les états limites que dans les autres troubles de la personnalité.

Comorbidité avec l’axe II fréquente, surtout avec les personnalités histrioniques, antisociales (moins bon pronostic), évitantes. Association avec traits obsessionnels ou phobiques de bon pronostic.

La définition du mot état telle qu’elle est formulée dans le dictionnaire fait appel à la notion de manière d’être considérée dans ce qu’elle a de durable. Dans le domaine scientifique, on parle de manière d’être des corps : état solide, état liquide, état gazeux. On parle d’ état critique d’un corps pour désigner la limite à laquelle il se trouve entre l’état liquide et l’état gazeux.

Le mot état peut donc désigner un mode d’être horizontal, linéaire et permanent, ou bien pallier plus ou moins temporaire entre deux autres états.

Poser la question du type d’état de l’état limite revient à poser la question de son appartenance d’une part à une personnalité pathologique de l’axe II ou bien à une organisation psychopathologique stable, avec ce qu’elles comportent de durable et de permanent, et d’autre part à un trouble intercurrent type trouble de l’axe I. Autrement dit : est-il plus pertinent de parler de personnalité limite, d’organisation limite ou de trouble limite ? Cf. tableau n°6.

Les résultats des études au long cours seraient plutôt en faveur de la deuxième hypothèse, c’est à dire celle d’un trouble intercurrent, puisqu’une majorité de patients évoluent favorablement après dix à trente ans d’évolution. Il s’agirait donc davantage d’un trouble de l’axe I que de l’axe II.

Lorsque l’on observe de plus près la définition DSM de la personnalité limite, dite borderline, elle mélange des traits de personnalité et des actes symptomatiques, il s’agirait donc d’un trouble mixte plutôt que d’un trouble pur de la personnalité.

Il faut d’abord insister sur la nécessité d’une grande souplesse dans l’abord thérapeutique de ces patients, qui peuvent mettre chaque intervenant à la limite de sa pratique, qu’il soit psychiatre, psychothérapeute, médecin traitant, institutionnel ou non. En effet le thérapeute devra pouvoir passer du domaine fantasmatique à la perception du contexte matériel du patient, à une prescription médicamenteuse temporaire qui devra s’appuyer sur une relation thérapeutique " suffisamment bonne ", à une décision d’hospitalisation ou une indication d’hôpital de jour devant la menace d’un passage à l’acte suicidaire.

Cet abord multiple pourra être réalisé à plusieurs intervenants, nécessitant alors une bonne collaboration entre psychothérapeute, psychiatre, équipe soignante institutionnelle (infirmiers, assistante sociale) médecin somaticien.

-un aménagement dans lequel le thérapeute est étayant mais pas persécuteur
-une utilisation d’objets transitionnels lors de l’absence du thérapeute
-un cadre rigoureux avec hospitalisation lorsque la menace d’une fusion régressive domine.
-Thérapies cognitivo-comportementales

Les psychotropes peuvent permettre une amélioration relative et transitoire d’un état de crise, mais ne résolvent pas à long terme le traitement et la prise en charge.

-les neuroleptiques
Ils sont utilisés pour éviter une dissociation psychotique transitoire et réduisent, en fonction de leur type, l’hyperactivité, l’impulsivité et l’insomnie ainsi que divers phénomènes interprétatifs. Les NLP sédatifs sont mal tolérés. Les NLP désinhibiteurs semblent favoriser une diminution de l’irritabilité, de la labilité du caractère et de l’hostilité à l’égard de l’entourage.

-les antidépresseurs
Leur indication est à limiter dans le temps et à des critères stricts de prescription, notamment la vulnérabilité des patients aux traumatismes affectifs, au manque de confiance en soi et à la dévalorisation, pouvant se traduire par un ralentissement psychomoteur.

Certaines études montrent une efficacité des IMAO lorsqu’une comorbidité dépressive est présente, mais pb du risque suicidaire..

-anti-convulsivants et lithium pour leur effet anti-impulsif, d’autant plus efficaces qu’il s’agit de borderline avec comorbidité mixte à cycles rapides.

L’intégration du concept d’état limite au DSM a été d’autant plus facile que la nosologie psychiatrique a subi un éclatement en troubles, plutôt que de rester structurée en grandes entités nosologiques.

Même si, à la lumière des travaux sur la psychopathologie des patients limites, cette intégration a permis aux psychiatres et aux chercheurs de parler un langage commun autour des états limites, ce concept peut-il, doit-il être intégré à la nosologie psychiatrique actuelle ? Et si oui, comment ?

Tableau inspiré d’un tableau écrit par
D. Robert (psychiatre secteur 10 du CESAME)
Tableau n°1

névrose

Etat limite

psychose

Symptômes

hystérie

obsession

phobie

-dépression

-mise en acte

-appétences morbides

-états psychotiques

aigus

-déréalisation

-apragmatisme

-autisme

-délire

Angoisse

liée à la

castration

avec

culpabilité

-de perte d’objet,

de dépendance

ou d’intrusion

-de vide, de

solitude, non élaborée

-de morcellement

-de néantisation

-d’éclatement

-de destruction

-fusionnelle

-dépersonnalisation

Relation

d’objet

génitale,

érotisée

-anaclitique

-dépendante

-ambivalente

-incomplétude narcissique

dyadique avec la mère

Moi

unifié sous

le primat

du génital

avec un secteur adaptatif et un secteur anaclitique

clivé d’emblée, morcelé définitivement

Mécanismes

de défense

-refoulement

-annulation

-déplacement

-isolation

-clivage

-déni

-régression prégénitale

-identification projection

-manipulation agressive de l’autre

-clivage

-scission

-déni de la réalité

-identification projective

-désinvestissement

Conflits et instances

-oedipien

-conflit entre pulsions et interdictions

-conflit Moi/Surmoi

-stades intermédiaires

-prégnance de fantasmes de différents niveaux

-conflit Moi/Idéal du Moi

-précoces

-originaires

-problématique entre le Moi et le Ca

Critères distinctifs entre personnalité borderline
et autres troubles de la personnalité
d’après le DSMIV
tableau n°2

	Personnalité borderline
Histrionique	traits communs -recherche d’attention -comportement manipulateur -affects labiles traits différents (borderline) -côté autodestructeur du patient borderline -rupture violente des relations proches -sentiment de vide profond et de solitude
Schizotypique	traits communs -idées persécutoires -illusions traits différents (borderline) -symptômes transitoires dans les états limites -réactivité interpersonnelle -répondent à l’effet structurant de l’environnement
Narcissique et paranoïaque	traits communs -réactions coléreuses à des stimuli mineurs traits différents (borderline) -instabilité de l’image de soi -aspect autodestructeur -impulsivité et crainte de l’abandon
Antisociale	traits communs -comportement manipulateur traits différents (borderline) -pas de recherche de profit, ni pouvoir, ni avantage matériel -défaut moins étendu du contrôle pulsionnel -recherche de l’attention de l’entourage
Dépendante	traits communs -peur d’être abandonné traits différents -réaction à l’abandon par un sentiment de vide affectif, de rage et par des revendications chez le patient borderline -relations intenses et instables chez le patient borderline -personne dépendante réagit par attitude de soumission et recherche une relation de substitution

Comparaison personnalité hystérique / infantile d’après Kernberg
Tableau n°3

Personnalité hystérique

Personnalité infantile

-labilité émotionnelle localisée aux points de conflits, comme opération défensive renforçant le refoulement

-épargne certains secteurs

-labilité émotionnelle diffuse, généralisée

-importance de l’inadaptation sociale

-manque de contrôle pulsionnel dans un champ plus large

-hyperempathie hystérique

-évaluation réaliste de la situation

-identification massive infantile outrancière et inadaptée

-méconnaissance des mobiles de la vie interne d’autrui

-quête régressive infantile chargée d ‘agressivité orale

-besoin d’être le centre de l’attention

-plus sexualisé

-quête inadaptée, au niveau oral

-théâtralisme froid, moins sexualisé

-conduite sexuelle provocante

-inhibition sexuelle sous-jacente

-investissement œdipien, relation stable

-provocation sexuelle grossière

-quête orale plutôt que sexualisée

-vie sexuelle chaotique, relation instable

-compétition avec les hommes

-compétition avec les femmes dans une rivalité œdipienne

-compétitivité moins durable

-changements de sentiments, soumission

puis opposition boudeuse brève

-masochisme lié à un surmoi sévère et primitif : culpabilité importante

-culpabilité moins grande

traits masochistes et sadiques mêlés

-meilleure intégration du moi et du surmoi

-plus de fonctions et de structures libres de conflits

-conflits œdipiens > conflits oraux

-conflits génitaux > conflits prégénitaux

-peu de relations d’objet stables

-faillite du refoulement avec fantasmes sexuels primitifs et polymorphes

-conflits oraux + + +

Etat limite

psychopathie

symptômes

-dépression

-mise en acte

-appétences morbides

-états psychotiques aigus

-mise en acte, hétéroagressive répétitive

-désinsertion sociale

-absence d’affects

-utilité immédiate

angoisse

-de perte d’objet, de dépendance ou d’intrusion

-de vide, de solitude, non élaborée

-peu d’angoisse

-angoisse de surface

relation

d’objet

-anaclitique

-dépendante

-ambivalente

-incomplétude narcissique

-ne parvient pas à réparer l’objet

-introjection conservatrice impossible

Moi

avec un secteur adaptatif et un secteur anaclitique

double secteur

Mécanismes

de défense

-clivage

-déni

-régression prégénitale

-identification projection

-manipulation agressive de l’autre

-clivage

Conflits

et instances

-stades intermédiaires

-prégnance de fantasmes de différents niveaux

-conflit Moi/Idéal du Moi

-idéal du Moi archaïque

-Surmoi insuffisamment intériorisé avec carence

Tableau comparatif des éléments cliniques du syndrome
dépressif majeur et des éléments dépressifs retrouvés chez les
patients états limites.
Tableau n°5

Dépression unipolaire

Caractères communs aux deux

Trouble de la personnalité borderline

-culpabilité

-remords

-affect dépressif

-sentiment d’absence de valeur personnelle

-absence d’espoir

-vide

-solitude

-ralentissement psychomoteur

-tristesse, retrait/ agitation

-absence de ralentissement psychomoteur

-colère, besoin

-idéations suicidaires sans passage à l’acte systématique

-gestes suicidaires répétés

relations stables

-avidité de l’objet

-dépendance

-relations exigeantes

-hostilité

-dépendance

préoccupations de défaites et

d’échecs

fragilité de

l’estime de soi

-préoccupation

de pertes interpersonnelles

-séparation

bon accueil de

l’aide (avec

histoire d’indépendance)

Autosuffisance illusoire (avec histoire de dépendance)

Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects, avec une impulsivité marquée, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

· 1) Instabilité et excès dans le mode de relations interpersonnelles caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation

· 2) Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (par exemple, dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie)

· 3) Colères intenses et inappropriées ou difficultés à contrôler sa colère.

· 4) Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou d’automutilations.

· 6) Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant de quelques heures à quelques jours).

· 7) Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image et de la notion de soi.

· 9) Survenue transitoire dans des situations liées au stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

liste des termes employés dans l’histoire
comme équivalents d’état limite

-héboïdophrénie
-schizophrénie latente
-schizophrénie ambulatoire
-schizophrénie fruste
-schizophrénie mineure
-schizophrénie larvée
-schizophrénie en puissance
-schizoïdie
-personnalité schizoïde
-personnalité sensitive
-schizonévrose
-trouble schizotypique
-personnalité schizotypique
-réaction schizophrénique latente
-schizophrénie borderline
-schizophrénie latente
-schizophrénie prépsychotique
-schizophrénie prodromique
-schizophrénie pseudo-névrotique
-schizophrénie pseudo-psychopathique

Manière d’être considérée dans ce qu’elle a de durable

___

Etat critique d’un corps, limite entre l’état liquide et l’état gazeux

___

Horizontal

Linéaire

Permanent

___

Horizontal

Palier

Plus ou moins temporaire

___

Trouble de la personnalité :Axe II

Organisation psychopathologique

___

Trouble intercurrent :

Axe I

___

Personnalité limite

Organisation limite

Trouble limite

France	USA1884 Hugues borderline	Allemagne
	1890	Kahlbaum Héboïdophrénie
Magnan délires curables	1893	Kraepelin formes atténuées de démence précoce
	1921	Kretschmer schizoïdie
Minkowski schizoïdie Claude schizoses et schizomanie	1924
Claude schizonévrose	1939
	1941	Zillboorg schizophrénie ambulatoire
	1949	Hoch et Polatin Schizophrénie pseudo névrotique
Ey schizonévrose	1955
	1958	Palem Etats mixtes et transitionnels schizophréniques

1936	Stern Deutsch
1949-1951	Eisenstein
1952	Wolberg
1953	Knight
1959	Schmideberg
1963	Modell
1968	Grinker, Werble, Drye
1967	Kernberg
1970	Bergeret
après	Green Widlöcher

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