Place
du psychiatre dans le traitement chirurgical de l’obésité :
L’expérience
du réseau angevin
B.
GOHIER*, C. BEITZ**, H. PETTENATI***, K. RANNOU-DUBAS****,
J.L.
GOEB*****, J.B. GARRÉ******
*
Praticien Hospitalier
**
Assistant Spécialiste –– Service d’Accueil et d’Admissions
des Urgences - C.H. Charles Perrens Bordeaux
***
Chef de Clinique des Universités-Assistant des Hôpitaux
****
Chef de Clinique des Universités-Assistant des Hôpitaux
*****
Chef de Clinique des Universités-Assistant des Hôpitaux
******
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, Chef de Service
Service de Psychiatrie et de
Psychologie Médicale – CHU Angers
Si l’obésité concerne 9% de la population française, l’obésité
morbide reste dans des proportions moindres. 0,2 à 0,3% de la population présente
un IMC (indice de masse corporelle) supérieure à 40 kg/m² , chiffre seuil
retenu pour définir l’obésité massive ou morbide. Alors que l’obésité
concerne majoritairement les hommes, l’obésité morbide touche plutôt
les femmes (0,5% contre 0,2% pour les hommes). Sa prévalence augmente avec
l’âge avec un pic entre 45 et 54 ans. Cette pathologie touche surtout les
catégories socio-professionnelles les plus basses et entraîne une altération
importante de la qualité de vie.
En l’absence de troubles de la personnalité ou
de troubles psychiatriques bien définis, il existe des symptômes communément
retrouvés comme : une perte de confiance en soi, une tendance au
repli, une perte d’estime de soi. Ces troubles entraînent un isolement
progressif, conduisant possiblement à l’exclusion. Ils sont au moins
invalidants socialement, professionnellement, responsables d’un malaise
important, voire d’un véritable handicap. Gênés, voire agressés par le
regard des autres, les patients obèses se cachent et cachent leur corps haï.
A l’inverse, certains obèses mettent en avant leur poids, sous la forme
du « bon vivant jovial », cachant alors sous une enveloppe
protectrice, les mêmes sentiments de mésestime de soi. Ces attitudes défensives,
qui visent à compenser l’anormalité pondérale, peuvent entraîner une
sous-estimation de difficultés psychologiques sous jacentes.
Vis-à-vis d’une telle pathologie d’origine
multi-factorielle et aux conséquences variées, l’OMS en 1998 recommande
une prise en charge multidisciplinaire. Ces recommandations sont reprises
dans le « Guide pratique pour le diagnostic, la prévention, le
traitement des obésités en France », paru en 1998 sous l’égide
d’A. BASDEVANT. Le traitement des obésités morbides vise plusieurs
objectifs : somatiques, nutritionnels, psychologiques et sociaux. Il
s’agit d’une prise en charge globale, multidisciplinaire, inscrite dans
le long terme. Les objectifs thérapeutiques visent à contrôler le poids,
à prévenir et traiter les complications somatiques et à améliorer la
qualité de vie. Les objectifs pondéraux doivent être adaptés à chaque
personne. Le but n’est pas de ramener l’IMC à 25 kg/m² (seuil définissant
la simple surcharge pondérale), mais d’obtenir une perte de poids de 10
à 15 % du poids initial et surtout un maintien à long terme de ce poids
obtenu. Cette réduction pondérale permet une réduction des risques de
complications somatiques et une amélioration. Les objectifs psychologiques
visent également à améliorer la capacité de faire face aux situations
conflictuelles à l’origine de désordres alimentaires et à limiter les
effets de la restriction alimentaire pouvant entraîner une symptomatologie
anxio-dépressive.
A cinq ans, si on se réfère uniquement au poids,
95 % des patients obèses (IMC > 30 kg/m²) ont repris, voire majoré
leur poids initial. Sachant que la mortalité augmente en fonction du poids
selon une courbe exponentielle et connaissant le taux d’échec important
au traitement médical, d’autres techniques ont été proposées dans la
prise en charge des obésités morbides, au rang desquelles le traitement
chirurgical. Ces techniques sont réservées uniquement aux obésités
morbides, avec des critères stricts.
Deux grands types d’intervention peuvent être
proposés : les courts-circuits intestinaux et les gastroplasties. Les
courts-circuits intestinaux ou by-pass intestinal ont été les premières
interventions chirurgicales proposées pour le traitement de l’obésité,
dès les années 1950 aux Etats-Unis. Ils consistent en une résection jéjuno-iléale
plus ou moins étendue. Cette technique est efficace vis-à-vis de la perte
de poids mais entraîne des complications métaboliques et nutritionnelles sévères
du fait notamment d’un syndrome de malabsorption intestinale majeure. Le
deuxième type d’intervention proposée est la gastroplastie ou chirurgie
de restriction gastrique. Elle vise à limiter la capacité de l’estomac
et donc le volume des ingesta. Deux méthodes sont actuellement utilisées :
la gastroplastie verticale calibrée, qui consiste à créer une poche
gastrique par un agrafage vertical de l’estomac ou la gastroplastie par
bandage de silicone réglable, plus souvent appelé anneau gastrique. Le
principe repose sur la mise en place d’un anneau de silicone autour du pôle
supérieur de l’estomac. Un ballonnet gonflable incorporé dans l’anneau
est relié à un boîtier placé dans la paroi abdominale. Ainsi le diamètre
de l’anneau est adaptable aux besoins de chaque patient et réajustable
par l’intermédiaire du boîtier abdominal. Cette intervention, réalisée
sous cœlioscopie, a l’avantage d’être entièrement réversible et
moins invasive. C’est cette technique de l’anneau gastrique qui est
utilisée par les chirurgiens du réseau angevin.
Ces interventions chirurgicales ne sont cependant
pas indemnes de complications. Les risques péri-opératoires dépendent de
l’expérience des équipes. La mortalité opératoire serait inférieure
à 1%. Il existe un risque anesthésique d’autant plus important que le
patient présente une obésité morbide. Parmi les complications opératoires
les plus fréquentes, concernant la technique de l’anneau gastrique :
le risque de perforation gastrique (2%), le saignement (0 à 3,4%), les
risques infectieux, une possible perforation du dispositif interne de
l’anneau et l’échec de la pose de l’anneau. Des complications opératoires
précoces et tardives sont également possibles, sous la forme d’une
dilatation de la poche gastrique créée, d’intolérances alimentaires
avec des vomissements (12,8%), d’une perforation gastrique, d’une érosion
gastrique, d’une œsophagite (4% des cas). Il peut également exister des
complications au niveau du boîtier abdominal (migration du boîtier,
retournement du boîtier). Il y a nécessité de réintervenir dans 10% des
cas, avec une ablation de l’anneau dans 2% des cas.
Les résultats pondéraux montrent une amélioration
nette du poids à 1 an et un maintien à 2 et 5 ans. En moyenne, on obtient
une perte de 10 points de l’IMC à 1 an, 13 points à 2 ans et 15 points
à 5 ans (cf. tableau).
Etudes
|
Nb de cas
|
IMC J0
|
1 an
|
2 ans
|
3 ans
|
5 ans
|
|
Série
italienne (1994)
|
111
|
46.4
|
36.5
|
33.1
|
31.4
|
|
|
Série
belge (1995)
|
1000
|
42.1
|
|
|
|
30
|
|
Série
belge (1996)
|
300
|
>40
|
|
|
29
|
|
|
Série
française (1996)
|
98
|
42.1
|
30
|
|
|
|
|
Série
française (1999)
|
900
|
>40
|
34
|
33
|
|
|
On assiste en France depuis quelques années à un
développement important du nombre d’interventions de l’obésité. Plus
de 7 000 anneaux de gastroplastie ajustables ont été posés en l’an
2000. Les patients demandeurs ont pour la plupart eu connaissance de ce type
d’intervention par l’intermédiaire des médias ou par d’anciens
patients opérés. La demande est le plus souvent une auto-prescription du
patient et moins souvent une prescription médicale.
Elle est le plus souvent formulée par une femme
d’âge moyen, qui motive l’intervention par des raisons fonctionnelles,
esthétiques et sociales. Les raisons médicales interviennent souvent au
second plan. Contrairement aux données épidémiologiques habituelles de
l’obésité morbide, les patients demandeurs d’anneau gastrique ont le
plus souvent un niveau socio-économique moyen ou élevé. Ils ont souvent
conservé une insertion professionnelle. Ils sont le plus souvent mariés et
avec des enfants. Ce qui peut nous faire penser que le profil du patient obèse
morbide en quête d’une intervention chirurgicale ne reflète
vraisemblablement pas la population obèse morbide française. Habitué à
se replier sous une carapace, il demande un traitement qui nécessite une
participation active de sa part, par le biais d’une intervention mutilante
sur un organe sain.
En pré-opératoire, l’évaluation psychiatrique
des patients ne montre pas de trouble psychopathologique spécifique. La fréquence
des diagnostics posés ne diffère pas de ceux de la population générale.
Environ ¼ ont déjà eu une consultation externe avec un psychiatre. En
post-opératoire, peuvent survenir des syndromes anxio-dépressifs dans une
proportion plus ou moins importante selon les différentes études (20 à
45%), d’où la nécessité d’une évaluation psychiatrique pré-opératoire
et d’un suivi post-opératoire.
Des indications strictes sont retenues pour légitimer la pose d’un
anneau gastrique, recommandations proposées par l’ANAES, parues en mai
2000 :
-
La
chirurgie ne peut être envisagée qu’après une prise en charge médicale
bien conduite ;
-
Ne
concerne que les obésités morbides, définies par un IMC supérieur à 40
ou supérieur à 35 avec une comorbidité menaçante ;
-
Décision
pluridisciplinaire associant un nutritionniste, un psychiatre, un chirurgien
en collaboration avec le médecin traitant ;
-
Acte
chirurgical pratiqué par un chirurgien expérimenté ;
-
Nécessité
de donner une information précise au patient sur les avantages, inconvénients,
risques et sur la nécessité d’un suivi prolongé ;
-
Les
risques péri-opératoires doivent être acceptables
-
Le patient ne doit pas présenter de contre-indications :
pathologies endocriniennes évolutives non contrôlées, maladies
inflammatoires du tube digestif, pathologies organiques graves (néoplasies,
maladies cardio-vasculaires sévères, insuffisance rénale…), risques
anesthésiques divers, troubles psychiatriques, impossibilité à donner un
consentement éclairé.
Parmi
les contre-indications psychiatriques, on distingue deux niveaux :
Les contre-indications absolues :
-
Troubles
du comportement alimentaire : boulimie, anorexo-boulimie.
-
Schizophrénies,
troubles délirants et psychoses chroniques.
-
Troubles
addictifs liés à l’utilisation actuelle et continue de substances
psycho-actives : alcoolisme et toxicomanies.
-
Troubles
de l’humeur sévères, non stabilisés.
-
Absence
de consentement éclairé (retard mental…).
Les contre-indications relatives :
-
Troubles
de l’humeur modérés.
-
Troubles
anxieux non stabilisés (anxiété généralisée, troubles obsessionnels
compulsifs, troubles phobiques).
-
Troubles
graves de la personnalité.
-
Présence
dans les antécédents d’un épisode psychopathologique franc mais
actuellement résolu (tentatives de suicide, épisode dépressif…).
-
Attentes
irréalistes et idéalisation « magique » du traitement et/ou
mauvaise compliance.
Depuis le 1er janvier 1999, sur
l’initiative d’un chirurgien angevin, un réseau s’est constitué,
dont le premier objectif était la prise en charge des patients obèses
morbides demandeurs d’anneau gastrique. Le réseau est multidisciplinaire
et mixte (public et libéral) :
-
médecins
nutritionnistes : 4 hospitaliers, 7 libéraux
-
chirurgiens :
1 hospitalier, 2 libéraux
-
psychiatres :
2 hospitaliers, 4 libéraux
-
anesthésistes :
1 hospitalier, 4 libéraux
-
radiologues,
chirurgiens plasticiens, psychologues, diététiciennes
Le réseau se réunit une fois par mois pour
discuter des dossiers, quand le patient a rencontré les différents membres
du réseau. Il donne un avis positif, négatif ou diffère la réponse en
demandant une réévaluation de la demande par l’un ou l’autre des
membres du réseau. Le réseau discute également des dossiers des patients
opérés, afin d’assurer le suivi pluridisciplinaire.
Le patient demandeur de
gastroplastie rencontre dans un premier temps le nutritionniste, le
psychiatre et la diététicienne, séparément. Puis son dossier est discuté
en réunion collégiale. Si l’accord est donné, il rencontre le
chirurgien, l’anesthésiste, éventuellement des avis spécialisés sont
demandés (cardiologue, pneumologue…). Au cours de la première année après
la pose de l’anneau, le patient bénéficie de consultations diététiques
tous les mois pendant six mois, puis tous les deux mois. A deux mois, il
revoit systématiquement le chirurgien et le psychiatre, de même qu’un an
après l’intervention. Au-delà de la première année, les consultations
diététiques sont tri ou semestrielles et le patient voit le nutritionniste
et le chirurgien tous les ans. Il n’y a pas de consultation psychiatrique
de principe mais à la demande du patient et/ou des intervenants, cf. fig.
Au total, trois consultations
psychiatriques sont proposées : avant l’intervention, à deux mois
et à un an.
La première consultation, avant l’intervention a
pour objectifs principaux :
-
d’identifier
des contre-indications d’ordre psychopathologique,
-
d’évaluer
le comportement alimentaire,
-
de
caractériser l’image du corps,
-
d’apprécier
les conséquences psychosociales et le retentissement familial et
relationnel de l’obésité.
L’évaluation
porte essentiellement sur l’histoire de l’obésité, les antécédents
psychiatriques, les principales attentes, le degré de motivation, le
comportement alimentaire actuel, le retentissement psychosocial, le profil
de personnalité, la notion de troubles psychopathologiques associés. Au
terme de cette consultation et après discussion du réseau, trois options
possibles :
-
L’intervention
est acceptée. Le patient consulte le chirurgien.
-
La
décision est reportée pour différentes raisons (contre-indications
médicales, chirurgicales, psychiatriques, de compliance…). Le patient
sera réévalué à distance.
-
L’intervention
est refusée. Un projet de soins est alors proposé au patient.
Les
consultations post-opératoires, à M2 et M12 :
-
Evaluent
la tolérance du patient par rapport à l’anneau,
-
Evaluent
le comportement alimentaire actuel,
-
Caractérisent
l’image du corps et les complications possibles liées à
l’amaigrissement,
-
Identifient
des complications psychopathologiques possibles.
Ces
trois évaluations obligatoires (M0, M2 et M12) sont réalisées par le même
psychiatre.
Chaque
entretien s’accompagne d’une évaluation quantifiée :
-
Echelle
de dépression de Montgomery et Asberg (MADRS)
-
Echelle
d’anxiété de Tyrer
-
Bulimia
Test (Bulit)
-
Echelle
de qualité de vie subjective :
-
importance
accordée à l’alimentation dans la vie quotidienne,
-
degré
de satisfaction vécu à ce sujet (très pénible….indifférent….très
agréable),
-
attente
escomptée face au traitement (très favorablement….sans changement…..très
défavorablement),
-
Echelle
numérique de gêne pour les actes de la vie quotidienne :
-
gêne
dans la vie familiale, l’envie de sortir, gêne esthétique, pour la vie
sexuelle, la vie professionnelle
-
préférence
alimentaire pour le sucré, le salé
-
l’envie
de grignoter, la souffrance vis-à-vis de la faim, le besoin de manger la
nuit, la fréquence des vomissements
Des consultations intermédiaires
peuvent être réalisées à la demande du patient ou des intervenants du réseau.
Notre étude porte sur 77 patients demandeurs de
gastroplastie, vus dans le cadre du réseau obésité, pris en charge au CHU
d’Angers, répondant aux critères définissant l’obésité morbide.
Sur ces 77 patients, 27
ont été opérés, 25 ont été refusés et 25 sont en attente
d’intervention.
La population globale
est en majorité féminine : 10 hommes pour 67 femmes. L’âge moyen
se situe à 40,2 ans (de 21 à 60 ans). L’IMC moyen est de 44 kg/m². La
plupart des patients exercent une profession, dans la catégorie des employés
principalement. Peu sont inactifs (12/77) ou en invalidité (2/77). Ils
vivent le plus souvent en couple (59/77), (cf. fig.).
Pour chacun des sous-types de population, les données socio-démographiques
sont similaires (cf. fig.).
Population refusée : 5 hommes / 20 femmes, âge moyen de 39,8 ans,
IMC à 43,6.
Population opérée : 3 hommes, 24 femmes, d’âge moyen : 41,3 ans, avec un IMC moyen
de 44,6.
Population
en attente de décision d’intervention : 2 hommes, 23 femmes, d’âge moyen :
39,5 ans, avec un IMC moyen de 44.
Tous
les patients présentent une obésité morbide depuis plusieurs années et
ont tous déjà bénéficié d’une prise en charge médicale (régimes
alimentaires, +/- prise de traitement spécifique de type coupe-faim).
Pour les 27 patients opérés, le diagnostic posé avant l’intervention
(selon les critères CIM 10) est la plupart du temps un désordre du
comportement alimentaire de type hyperphagie. Pour 4 patients, aucun
diagnostic n’a été posé lors de cette première consultation. Deux
patients présentaient des troubles dépressifs traités au moment de cette
consultation. La plupart des patients opérés n’avaient pas d’antécédent
psychiatrique particulier (23/27). Les échelles d’évaluation étaient en
accord avec le diagnostic posé. 50 % des patients opérés ont des antécédents
familiaux d’obésité.
