Nous
présentons le cas de Luc, 18 ans, admis aux urgences après une tentative
de suicide par défenestration. A l’occasion de l’examen du permis de
conduire, il ment à son père. La honte de ne pas être dans la capacité
d’assumer une situation sociale le pousse au suicide, comme unique
solution.
Les
troubles anxieux sont identifies comme facteur de risque de suicide. Il
semble intéressant d’isoler la phobie sociale des autres troubles anxieux
comme facteur de risque spécifique Par son incapacité à communiquer, le
patient phobique social semble plus à même de mettre en acte sa
souffrance. L’intérêt est alors de proposer une prévention spécifique.
MOTS-CLES
Phobie
sociale, tentative de suicide, crise suicidaire, secret, mensonge, prévention.
TITLE
Social phobia and
suicidal crisis : the unspoken as the common denominator.
SUMMARY
We
present the case of Luc, 18-year-old, admitted in the urgencies after an
attempt of suicide by defenestration. On the occasion of a driving licence
exam, he lies to his father. The shame of its incapacity to face the social
situations pushes him to the suicide, as only solution.
The anxious
disorders are identified as risk factors of suicide. It seems interesting of
isolate the social phobias as specific risk factor. By its incapacity to be
communicated, the patient with social phobia is more to put in act its
suffering. Finally, we ask the question of a possible prevention.
KEY-WORDS
Social
phobia, suicide attempt, suicidal crisis, secret, lies, prevention.
« Partout, j’ai souffert de la timidité, et j’ai fui :
aujourd’hui, après une si longue lutte, je me sens vaincu, abattu, découragé.
Que faire ? Que devenir ? Je suis inquiet pour
l’avenir. Que peut être l’existence d’un homme qui a peur de tout
le monde et n’ose pas regarder quelqu’un en face ? Et dans ce découragement,
je m’abats sur ma chaise en me demandant à quoi sert la vie, si elle
est si malheureuse. Et j’ai les larmes aux yeux, à vingt-cinq ans ! »
(Hartengerg P, 1901)
Même
si la question du suicide reste toujours une énigme aussi bien au niveau
collectif qu’individuel, les travaux de ces dernières années ont permis
de dégager des facteurs de risque, au premier rang desquels les pathologies
psychiatriques. Toutes entraînent un risque accru de suicide, avec des différences
en terme de risque relatif (Wunderlich, 1998). Si les troubles dépressifs
arrivent largement en tête avec les conduites de dépendance alcoolique,
les troubles anxieux majorent eux aussi le risque de suicide (au même titre
que les troubles schizophréniques) (Khan et al, 2002). Les autopsies
psychologiques retrouvent des troubles anxieux chez 11 % des suicidés.
Parmi les troubles anxieux, le trouble panique est le plus étudié (Beck et
al, 1991) (Bronisch, 1994). Il multiplie par 10 le risque de suicide et par
50 le risque de tentative de suicide. 42 % des paniqueurs ont des antécédents
de tentative de suicide, chiffre qui s’élève à 50 % si le trouble
panique est compliqué de dépression et à 72 % si on y ajoute un abus
d’alcool (Pélissolo, 1999). Les autres troubles anxieux sont moins
souvent évoqués dans les différentes études, notamment la phobie
sociale, sujet qui nous intéresse aujourd’hui. Pourtant dès les 1ères
descriptions de phobie sociale en 1846 (Lalanne, 1902) (Pélissolo, 1999)
par Casper, traduit par Régis en 1902 sous le titre « Biographie
d’une idée fixe », on retrouve l’association phobie
sociale-suicide puisque le patient ne supportant plus sa souffrance se
suicide. Deux hypothèses sont
classiquement retrouvées pour expliquer le lien entre les deux : soit
le suicide intervient de manière indirecte du fait des complications dépressives
ou l’abus d’alcool (Servant, 2001), soit suicide et phobie sociale sont
directement liés et le suicide se produit à l’acmé d’une situation
angoissante (Abbar, 1995). Si le lien indirect est le plus décrit, il nous
semble que la situation du phobique social peut entraîner à elle seule un
risque suicidaire majeur, du fait de sa symptomatologie. C’est ce que nous
voudrions illustrer en présentant le cas de Luc.
Le cas de Luc
Luc est admis au CHU un samedi matin, amené par
les pompiers après une tentative de suicide par défenestration. Ce patient
de 18 ans est originaire d’un département limitrophe, et vit sur Angers
depuis quelques mois. Il prépare un BEP de fleuriste, orientation qu’il a
choisie. Il réside dans un foyer de jeunes travailleurs dans la semaine et
retourne tous les week-ends chez ses parents. Luc est le 3è d’une fratrie
de 3 garçons. Il a un frère âgé de 10 ans de plus, également fleuriste.
Luc n’a pas d’antécédent médico-chirurgicaux ni psychiatrique. Il est
décrit par ses parents comme timide. Il n’a jamais eu beaucoup d’amis.
A
l’admission, Luc est tout d’abord pris en charge par l’équipe
chirurgicale du fait de multiples contusions et d’une fracture du
calcaneum qui le fait beaucoup souffrir. Malgré la prescription adaptée
d’antalgiques, il reste agité. A la douleur physique, s’ajoute une
composante anxieuse majorant l’agitation. L’expression de sa souffrance
physique va également lui permettre d’exprimer sa souffrance morale, liée
en partie à un sentiment de honte. Il est coupable d’avoir menti à son père,
mensonge qui l’a mis dans une impasse avec pour seule solution, la mort.
Qu’en est-il de ce mensonge ? Depuis quelques semaines, Luc prend des leçons
de conduite et doit passer son examen de permis de conduire le mercredi,
soit trois jours avant son geste suicidaire. Le mercredi, il annonce à sa
famille qu’il est reçu à son examen de permis de conduire, ne pouvant
pas avouer qu’il n’a pu prendre que deux leçons de conduite du fait de
troubles anxieux à type d’attaque de panique. Honteux, il préfère
mentir plutôt que de décevoir ses parents. Le vendredi soir, son père
l’appelle pour le prévenir qu’il a acheté sa future voiture et qu’il
aura l’honneur de la conduire à la sortie du train le lendemain. Enfermé
dans son mensonge, il reste prostré toute la soirée dans sa chambre
tournant et retournant le problème dans tous les sens sans trouver de
solution. Au-delà de sa position vis-à-vis de son père, il imagine à
l’avenir et commence à penser qu’il est incapable de devenir un adulte
responsable, puisqu’il est incapable d’obtenir son permis de conduire.
Le futur se rétrécit comme peau de chagrin, le présent est insoutenable
par le mensonge à son père, les idées suicidaires émergent et deviennent
l’unique solution pour sortir de cette impasse. Le lendemain matin, il se
jette du 2è étage de sa chambre. Surpris les parents arrivent peu de temps
après aux urgences, ne comprenant pas le geste de leur fils, mettant même
en doute la nature suicidaire du geste. Ils décrivent un fils timide, réservé,
solitaire. Ils découvrent en fait que leur fils présente au-delà d’une
simple timidité des troubles phobiques de type phobie sociale. Ils
apprennent par exemple que Luc ne prenaient pas ses repas avec les autres
jeunes du foyer, ne leur parlait pas et les évitait, qu’il souffrait de
leurs moqueries à propos de cette timidité excessive, de cette tendance à
rougir dès qu’on lui adresse la parole. Soulagé et pour la première
fois il peut exprimer ces difficultés de prise de parole en public qui ont
entraîné des difficultés lors de sa scolarité, y compris ces mauvaises
performances sportives liées à la crainte inhibante du regard des autres,
ces évitements quotidiens pour ne jamais répondre au téléphone, donner
un rendez-vous…
Phobie sociale et crise suicidaire
Il nous semble que le cas de Luc vient illustrer
l’hypothèse du trouble phobique social comme facteur de risque primaire
du suicide, en dehors de comorbidités associées (dépression, alcool).
Nous voudrions faire un rapprochement entre les mécanismes
psychopathologiques en œuvre chez un phobique social et ceux décrits par
Ringel dans le syndrome pré-suicidaire.
Selon les critères du DSM 4, la phobie sociale
se définit par la peur persistante et intense d’une ou plusieurs
situations sociales ou de performance liées à la présence ou non de
familiers ou à l’observation attentive de la part d’autrui. Le patient
craint d’agir de façon inadéquate ou de présenter des symptômes
anxieux. Il a conscience du caractère absurde de ses troubles. C. André
(1995) en fait l’analyse suivante. Devant une situation sociale, le sujet
doit évaluer dans un premier temps l’exigence et la dangerosité de la
situation, puis ses capacités à y faire face. Selon cette double évaluation,
il utilise le mécanisme de l’évitement : soit un macro-évitement,
la situation n’est pas affrontée, soit un micro-évitement et la
situation est évitée sous condition. Une situation sociale perçue par le
sujet comme implicitement ou explicitement évaluative entraîne appréhension,
conscience de soi aiguë et douloureuse et désarroi émotionnel. Le sujet
incapable d’affronter la situation se replie sur lui-même, dans un
sentiment de constriction, d’isolation psychique et relationnelle, 1ère
phase du syndrome pré-suicidaire décrit par Ringel en 1953. Puis vient une
phase d’agressivité intérieure non extériorisable, qui se retourne sur
le sujet, avec des idées de culpabilité, d’auto-accusation. Emerge alors
le fantasme suicidaire. Le sujet fuit dans l’Imaginaire et la mort apparaît
comme unique solution. L’association agressivité et idées suicidaires
conduit possiblement au passage à l’acte suicidaire. Ces éléments sont
d’ailleurs repris dans la conférence de consensus sur la crise suicidaire
sous les termes d’émotions qui submergent le sujet, de restriction
cognitive, de perception de réalité embrouillée (tab 1).
C’est la même séquence que l’on retrouve
chez Luc. La situation éprouvante, évaluative, c’est le permis de
conduire avec en analyse une impossibilité à affronter la situation, d’où
un macro-évitement : il ne suit plus de leçons de conduite. Il ment
à son père le jour de l’examen, d’où une première restriction puis
un nouveau sentiment de constriction quand son père l’invite à conduire
la voiture. S’enclenchent des ruminations anxieuses, un futur impossible,
un présent douloureux, une conscience soi aiguë et douloureuse, l’émergence
d’idées suicidaires et le passage à l’acte.
Le trouble phobique social comme facteur de risque primaire de suicide
L’idée
de rapprocher ces 2 enchaînements psychopathologiques est de renforcer
l’idée que les troubles phobiques sociaux peuvent être eux-mêmes à
l’origine d’un geste suicidaire, en dehors de complications dépressives
ou autres. La conséquence est alors d’isoler le trouble phobique social
des autres pathologies psychiatriques dans l’idée d’une prévention spécifique
possible. L’intervention ne se limiterait aux troubles associés, mais en
amont. Ceci suppose de poser le diagnostic de phobie sociale, ce qui n’est
pas forcément simple. En effet, ces patients ne consultent pas, du fait de
leur personnalité de type évitant et de leur impossibilité à supporter
tous contacts sociaux. Les troubles démarrent en moyenne vers 19 ans et la
première consultation ne se fait que vers 27 ans, soit au stade de
complications (Chignon, 1993). D’autre part, une enquête auprès de
professionnels de la santé montre que l’incidence et la gravité des
troubles sont souvent mésestimés. 20 % des médecins interrogés estime
que la phobie sociale est un trouble rare, alors qu’il le taux de prévalence
se situe entre 4 et 6 %. 38 % pense que c’est un trouble bénin, alors que
les patients présentent une altération de la qualité de vie (Wittchen,
2001), avec une santé plus précaire, des difficultés professionnelles
(moins qualifiés du fait de problème scolaire à l’adolescence, emplois
instables, fort taux d’absentéisme, fuite dans les relations y compris hiérarchiques
avec un faible avancement professionnel, des emplois moins payés), une
diminution des contacts sociaux et un isolement allant jusqu’à faire évoquer
le terme de handicap social pour ces patients (Pélissolo, 2002) (Mendlowicz,
2000) (Kasper, 1998). Enfin, 60 % des psychiatres interrogés estime que le
diagnostic de phobie sociale est difficile à poser. Ceci paraît peu
engageant pour une prévention adéquate. Et pourtant, si la plupart des
troubles anxieux déclenchés chez l’enfant ne perdurent pas à l’âge
adulte, à l’inverse les adultes anxieux ont débuté leurs troubles à
l’adolescence (Martin, 1998). De même, le risque de développer des
troubles anxieux est multiplié par 3 chez les apparentés des phobiques
sociaux (Mancini, 1996). Il existe donc des facteurs de risque
identifiables, soit dans les familles de phobiques, soit et surtout à
l’adolescence (Beidel, 1998), avec la difficulté de faire la part des
choses entre timidité, personnalité évitante, anxiété de performance et
phobie sociale en tant que troubles identifié de l’axe I (Tignol, 1999).
Conclusion :
une prévention possible ?
Pour conclure, il nous semble qu’il existe un
lien singulier, un dénominateur commun entre suicide et phobie sociale,
avec des manifestations communes : le repli sur soi, l’isolement
affectif, l’impossibilité à exprimer verbalement ses émotions, en
favorisant le passage à l’acte. Ces difficultés de communication, très
présentes chez Luc nous ont interrogés sur la question d’une prévention
possible du suicide chez les patients souffrant de phobie sociale. La
diminution du taux de tentative de suicide chez les patients déprimés et
correctement traités donne à penser d’une manière idéaliste que la
prise en charge adaptée de toutes pathologies psychiatriques permettraient
une réduction du suicide (Isacsson, 2000) (Terra, 2002).
En reprenant le schéma général (fig 1) de prévention
du suicide proposé par JL Terra lors de la conférence de consensus sur la
crise suicidaire en octobre 2000 et en l’adaptant à la phobie sociale,
nous pourrions dire qu’au stade pré-suicidaire, la prévention passe par
une meilleure connaissance de cette pathologie, notamment par le dépistage
et le diagnostic différentiel phobie sociale/timidité, surtout chez les
adolescents ; de repérer chez un patient déprimé, la dépression
comme une complication. Au stade la tentative de suicide, là encore la
question est de poser le diagnostic et ses complications, chez des patients
pour lesquels le passage à l’acte peut être libérateur, comme dans le
cas de Luc, permettant d’entamer une relation de soins, si difficile pour
ces patients (Lépine, 2000). Enfin, en post-suicide, la question du suivi
et maintenir un lien paraît ici particulièrement aiguë.
Exigence et dangerosité de la situation
|
 |
Situation
sociale |
Capacité
à affronter la situation
|
Evitement |
|
|
|
|
|
|
| Repli
sur soi, constriction |
|
Syndrôme
pré-suicidaire |
| Agressivité |
Fantasme suicidaire |
|
|
Tableau
1 : de la situation sociale à la crise suicidaire
Figure 1 : Phobie sociale et suicide : une prévention possible
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