SEMIOLOGIE
DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
Pr.
J.B. GARRE*, Dr. B. GOHIER*, Pr. P. RITZ**, Dr. H. PETTENATI*, Pr. Ph.
DUVERGER*
(*) Service de Psychiatrie et de Psychologie Médicale
– C.H.U. Angers
(**)Service de Médecine B – C.H.U. Angers
Le comportement alimentaire est une conduite
complexe qui comporte de nombreux déterminants psychosociaux d’ordre à
la fois individuel (neurobiologiques, psychopathologiques), mais aussi
collectif (familiaux et culturels). Un aliment représentant tout à fois plus
et autre chose qu’un simple nutriment, l’étude du comportement
alimentaire et de ses perturbations définit un carrefour où interférent les
champs neurophysiologiques, psychosensoriels, socio-culturels, développementaux
et affectifs.
L’augmentation de fréquence des troubles du comportement alimentaire
(TCA) dans nos sociétés modernes plaide en faveur d’une analyse plus fine
des conduites alimentaires, dont la richesse et la diversité ne se réduisent
pas aux deux entités cliniques traditionnellement individualisées (anorexie
et boulimie). Il n’est pas sûr que le clinicien d’aujourd’hui soit réellement
formé à une véritable sémiologie des séquences du comportement
alimentaire et de ses troubles, dont le nuancier reste encore largement à décrire.
Le comportement normal, dont
la régulation appartient au système nerveux central et met en jeu des systèmes
hormonaux complexes, peut se représenter assez simplement comme une
succession intégrée de séquences : la faim se traduit par un état de
tension intérieure, dont la satisfaction par l’absorption alimentaire
assure la réduction et s’accompagne d’un état hédonique à type de
sensation de bien-être et de plaisir, qui vient suspendre le comportement de
prise alimentaire et induire une sensation post-ingestive de réplétion et de
satiété.
Tableau
1
Source : Basdevant A. Analyse clinique du comportement
alimentaire. Rev Prat 2000 ; 50 : 484-88
Les différentes
phases du comportement alimentaire
|
|
Phase
|
COMPORTEMENT
|
Sensation
|
|
p
Pré-ingestive
|
Etat d’éveil
Recherche de la nourriture
Stockage
Préparations des aliments
|
Faim : besoin de manger
Appétit : envie de
manger
|
|
p
Ingestive
|
Début de la prise
alimentaire
Choix des aliments
Arrêt de la prise
alimentaire
|
Appétit : perception
du plaisir
Estimation des quantités
Rassasiement
|
|
p
Post-ingestive
|
Etat de bien-être
Somnolence
|
Satiété
Plénitude
Satisfaction
|
Ce comportement alimentaire normal se trouve lui-même conditionné et
sur-déterminé par un double système de normes plus ou moins implicites. Les
normes individuelles définissent
une histoire personnelle de l’oralité dès les interactions précoces entre
la mère et son enfant, tant les enjeux de cette phase précoce peuvent être
déterminants pour l’avenir psycho-affectif de la personne :
susceptibles de concerner la construction du narcissisme et de la libido, les
problématiques de dépendance/indépendance, les identifications par
incorporation et pratiquement toute l’organisation affective de la
personnalité future. On ne saurait trop souligner à la fois l’importance
de ces échanges affectifs précoces à médiation orale autour de l’objet
alimentaire, comme les difficultés à les investiguer rétrospectivement chez
l’adulte.
Les normes collectives sont
étudiées par l’anthropologie et la psychosociologie des conduites
alimentaires qui nous ont introduit au concept d’une régulation culturelle
de nos perceptions et de nos choix alimentaires. Ceux-ci, loin de se porter à
l’aveugle sur des objets indifférenciés et commutables, seraient contrôlés
par des codes dont la « grammaire » (C. Fischler) serait énonçable.
Le problème reste cependant entier de l’articulation entre sociogenèse et
psychogenèse de certains grands troubles de l’alimentation et des rapports
que peut par exemple entretenir l’anorexie mentale, en tant que conduite
alimentaire singulière et aberrante, avec les stéréotypes ou les paradigmes
alimentaires dominants d’un groupe culturel donné à un moment donné de
son évolution.
L’exploration sémiologique du comportement alimentaire repose essentiellement sur
l’entretien clinique, rarement sur l’observation directe, en dehors du
contexte de situations d’hospitalisation. L’investigateur doit tenir
compte dans son évaluation de la tendance à la banalisation ou à la
minimisation, voire à la réticence ou au déni. Vu la difficulté et la
complexité du recueil d’informations, l’entretien clinique peut être répété
avec profit. En tous les cas, il s’inscrit dans le cadre d’une relation de
confiance avec le patient et il doit être complété par une investigation
des modes relationnels du patient avec sa famille et avec son entourage.
Certaines échelles
d’évaluation peuvent aider au recueil des symptômes, quand elles
sont utilisées comme des instruments sémiologiques, qui contraignent le
clinicien à renseigner un certain nombre de questions qu’il n’aurait
peut-être ni évoquées ni posées systématiquement. Parmi ces outils
d’aide à l’investigation clinique, deux échelles d’auto-évaluation de
passation facile ont été traduites et validées en France :
-
L’eating attitudes
test
(EAT), questionnaire à 40 et 26 items, de Garner et Garfinkel (1979, 1982).
-
The bulimia test
(BULIT), mis au point en 1984 par Smith et Thelen et qui comporte 36 items.
Facile d’emploi et facile à coter, son application essentielle reste le dépistage
des boulimiques en population générale.
Deux
classifications
internationales comportent un chapitre d’aide critériologique au
diagnostic de TCA : la classification internationale des troubles mentaux
et des troubles du comportement dont la 10ème édition date de
1992 (CIM-10) et le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux
dont la 4ème édition date de 1995 (DSM-IV), dont les approches
sont très voisines.
La
CIM-10 inscrit les troubles de l’alimentation au sein de la section des
syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à
des facteurs physiques (tableau 2). De même que dans le DSM-IV, deux et deux
seulement diagnostics spécifiques importants sont retenus : l’anorexie
mentale et la boulimie. L’hyperphagie associée à d’autres perturbations
psychologiques concerne des conduites hyperphagiques avec obésité consécutives
à des événements stressants (deuil, accidents, maladies ou intervention
chirurgicale, événements existentiels éprouvants) et d’allure nettement
psychogène. Il est à noter que l’obésité simple, si elle est incluse
dans la classification internationale des maladies en tant qu’affection médicale
générale, ne figure pas au chapitre des troubles mentaux et du comportement
de cette même classification internationale des maladies, ni dans le DSM-IV,
car il n’a jamais été établi qu’un syndrome psychologique ou
comportemental particulier et spécifique lui soit régulièrement associé.
Les vomissements associés à d’autres perturbations psychologiques
incluent, à l’exclusion des vomissements provoqués et caractéristiques
d’une anorexie mentale ou d’un trouble boulimique, les vomissements
psychogènes en tant que symptômes physiques d’un trouble hypochondriaque,
hystérique ou au cours d’une grossesse. Quant à la catégorie « Autres
troubles de l’alimentation », on doit y inclure les simples pertes
d’appétit psychogènes et les rares picas non organiques de l’adulte.
Tableau 2
Source :
Classification Internationale des Troubles Mentaux et des Troubles du
Comportement. Descriptions Cliniques et Directives pour le Diagnostic.
CIM-10/ICD-10. Masson, 1992.
F50
– F59
Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques
et à des facteurs physiques
F50
Troubles de l’alimentation
F50.0 Anorexie
mentale
F50.1 Anorexie
mentale atypique
F50.2 Boulimie
(bulimia nervosa)
F50.3 Boulimie
atypique
F50.4 Hyperphagie
associée à d’autres perturbations psychologiques
F50.5 Vomissements
associés à d’autres perturbations psychologiques
F50.8 Autres
troubles de l’alimentation
F50.9 Trouble
de l’alimentation, sans précision
A
l’évidence, les classifications et les nosographies actuellement
disponibles, qui sont à compléter par les troubles observés chez l’enfant
(mérycisme ou ruminations d’aliments déglutis, puis régurgités, pica,
troubles de l’alimentation de la première ou de la deuxième enfance), ne
rendent compte que très imparfaitement et très partiellement, en
n’individualisant que deux grandes entités cliniques autonomes (anorexie et
boulimie), d’une réalité clinique autrement riche et diverse.
L’analyse
sémiologique du comportement alimentaire repose sur un certain nombre d’éléments
que résume le tableau 3. L’histoire des troubles doit être située dans la
biographie du sujet et une
attention particulière doit être accordée à la demande du patient vis-à-vis de son trouble. Une étude de la personnalité
doit également être tentée, nécessitant en règle plusieurs évaluations
et parfois le recours à des tests projectifs, permettant de cerner des
profils anxieux, dépendants, obsessionnels ou paranoïaques, avec un souci
particulier accordé à la recherche de dimensions d’impulsivité dans le
cadre de personnalités émotionnellement labiles.
Tableau
3
|
Eléments
d’analyse du comportement et de la séquence alimentaires
|
|
Ü Analyse prandiale et
extra-prandiale
Ü Phases pré-ingestives,
ingestives et post-ingestives (faim, appétit, satiété et
leurs modulations)
Ü Rythme et nombre de
prises
Ü Lieux, contexte
relationnel et durée des repas
Ü
Quantité et qualité des prises alimentaires
Ü Préférences et
envies alimentaires
Ü Régimes, interdits,
habitudes familiales, culturelles ou religieuses
Ü Notion de techniques
de contrôle de la prise de poids : vomissements provoqués,
exercice physique intensif, jeûne, anorexigènes, laxatifs, diurétiques,
lavements…
Ü Médicaments satiétogènes
ou inducteurs de prise pondérale
Ü Addiction à une
substance psycho-active (alcool, toxiques, médicaments)
Ü
Potomanie
|
Cette
analyse sémiologique doit enfin être complétée par une évaluation
psychopathologique générale qui sera menée au mieux par un psychiatre et
qui sera plus particulièrement attentive à trois types de troubles :
1°)
L’existence éventuelle de troubles
de l’humeur, surtout dépressifs (tristesse durable, diminution ou perte
d’intérêt et de plaisir, troubles du sommeil, inhibition psychomotrice,
sentiments de dévalorisation, troubles cognitifs, idéation suicidaire) ou de
troubles anxieux (trouble panique,
phobie, troubles obsessionnels compulsifs, anxiété généralisée…).
2°)
La recherche d’un trouble addictif
se justifie à la fois par la fréquente comorbidité de TCA et de conduites
toxicomaniaques, mais aussi parce que dans nombre de troubles alimentaires,
l’aliment tend à se mettre à fonctionner comme la drogue dure de
l’anorexique, de la boulimique ou de certains obèses. L’examen clinique
recherche ici non seulement la dépendance à une substance psycho-active
(alcool, médicament ou toxique conventionnel), mais aussi la notion
d’addictions comportementales à des activités définies comme des
toxicomanies sans toxiques (kleptomanie et vols alimentaires, achats
compulsifs, conduites rétentionnistes, jeu pathologique, potomanie,
hyperactivité physique, conduites ordaliques comme la recherche de sensations
fortes, les prises de risques, les tentatives de suicide à répétition…).
3°)
La sémiologie de la conscience et de
l’image du corps doit enfin être systématiquement explorée, beaucoup
de patients faisant dépendre l’estime d’eux-mêmes de leur apparence
corporelle et de leur poids : altération dysmorphophobique de la
perception du poids ou de la forme de son propre corps, hantise de grossir ou
influence excessive du poids ou de la morphologie corporelle sur l’estime
affective de soi, hyper-réactivité et hyper-esthésie au regard d’autrui,
déni de la maigreur actuelle, de sa gravité ou de ses conséquences, préoccupations
alimentaires obsédantes, incoercibles et angoissantes…
Les principaux symptômes
rencontrés en pratique clinique peuvent être d’ordre quantitatif ou
qualitatif, et varier en fonction du contexte prandial ou extraprandial.
1
– Symptômes quantitatifs et prandiaux
a)
- L’hypophagie peut être due à
une perte d’appétit dans le cadre d’une maladie organique générale ou
d’un état dépressif, ou à une restriction active, voire à un refus
volontaire comme dans l’anorexie mentale qui mérite mal son nom puisqu’il
ne s’agit pas d’une anorexie au sens propre d’inappétence et que la
sensation de faim n’est pas méconnue des patients, mais susceptible au
contraire de faire l’objet d’une fascination, voire d’une recherche.
b)
– L’hyperphagie prandiale
consiste à manger en grande quantité à table, en réponse à une sensation
de faim exagérée ou insatiable, à une absence ou à un recul d’apparition
de la sensation de satiété et peut être à l’origine d’un certain
nombre d’obésités, surtout masculines.
2
– Symptômes quantitatifs et extra-prandiaux
Ils
concernent essentiellement des conduites de suralimentation :
-
Le
grignotage est caractérisé par la
consommation répétitive sur un mode fragmenté, sans faim ni envie, de
petites quantités de nourriture souvent agréable et à caractère consolant
(sucreries, chocolat, petit gâteaux…). Relativement fréquente et souvent
banale, cette conduite ne devient pathologique que lorsqu’elle tend à se
substituer à un mode normal d’alimentation
et qu’elle se développe comme une réponse comportementale stéréotypée
à des situations anxiogènes et stressantes, mais aussi à l’isolement et
à l’ennui.
-
Le
grignotage se rapproche alors de certains accès impulsifs de sur-alimentation
ou compulsions alimentaires (binge
eating des Anglo-saxons), réalisant l’ingestion, de façon brutale et
impulsive, en réponse à une envie irrépressible, d’aliments sources de
plaisir.
-
La crise boulimique, dont la
sémiologie ne date que des années 1960-1970, peut poser un problème
diagnostique avec des compulsions alimentaires isolées ou de survenue épisodique
sur un mode de réponse quasi physiologique à une restriction cognitive
permanente. Par rapport aux compulsions alimentaires, la boulimie se caractérise
à la fois par l’intensité des crises, leur répétition et le caractère
souvent chronique du trouble une fois installé. L’accès boulimique réalise
en règle l’absorption, sur une période de temps limité, d’une quantité
de nourriture bien supérieure à la normale, et se déroule sans faim, ni appétit,
ni plaisir, sur un mode irrépressible, la résolution de la crise étant
souvent ponctuée par des vomissements provoqués et tout l’accès
s’inscrivant sous le signe d’une totale et angoissante perte de contrôle
sur le comportement alimentaire. La fréquence et le rythme des accès sont
variables d’un sujet à l’autre dans la maladie boulimique, mais le DSM-IV
exige au moins deux crises hebdomadaires pendant trois mois. Dans la maladie
boulimique, les accès s’accompagnent toujours d’une influence excessive
de l’estime de soi par le poids et la morphologie corporelle ainsi que de
comportements inappropriés de techniques de prévention de prise de poids
analogues à celles rencontrées dans l’anorexie mentale.
3
– Symptômes qualitatifs
Outre
les toxicomanies par ingestion orale, qui n’entrent dans le cadre des
perturbations des conduites alimentaires que lorsqu’elles se substituent
purement et simplement à une alimentation normale et équilibrée, il faut
mentionner certaines anomalies du goût ou dysgueusies qui peuvent varier à l’infini
et dont la pica réalise une
consommation durable de substances non nutritives (peinture, plâtre, cheveux,
tissu, géophagie, coprophagie…), s’observant chez certains enfants, dans
des états de retard mental ou de détérioration démentielle.
Plus fréquents que le cannibalisme, dont le caractère exceptionnel est
lié à des circonstances dramatiques de famine, mais peut aussi s’observer
chez certains grands psychotiques et de manière rarissime chez certains
sadiques meurtriers, de nombreux régimes
aberrants se situent à la frontière de la diététique et du mysticisme
et sont d’observation courante en milieu sectaire.
Tous ces symptômes, dont l’éventail ici présenté est loin d’être
exhaustif, doivent être analysés non seulement dans leurs caractéristiques
sémiologiques et leur intensité, mais aussi dans leurs conséquences :
somatiques, psychologiques, altération comportementale et sociale de la
qualité de vie. La plupart peuvent enfin s’associer ou se succéder chez le
même individu : une anorexie mentale peut évoluer vers un état
anorexo-boulimique, avec association d’une toxicomanie alcoolique, d’une
pharmacodépendance ou d’une addiction comportementale comme la kleptomanie.
La tendance à l’auto-contrôle permanent de l’alimentation pour éviter
de prendre du poids ou état de restriction cognitive, caractéristique de nos
groupes culturels contemporains, peut s’accompagner d’échappements
compulsifs ou boulimiques. Certains états anorexiques graves mènent à de véritables
syndromes de chaos alimentaire
associant tous les troubles, où le sujet qui a perdu tout contrôle sur son
alimentation vit une anomie alimentaire profondément angoissante et a perdu
tout repère quant au rythme, à la quantité et à la qualité de prises
alimentaires normales.
Pour conclure,
la sémiologie du comportement alimentaire permet de décrire un certain
nombre de situations cliniques qui peuvent être schématisées en quatre
ensembles psychopathologiques, suivant que le sujet ne mange pas assez, pas du
tout, « mal » ou « trop » (M. Porot).
A
– PAS ASSEZ
Ü
A côté des anorexies liées sur un mode peu spécifique à de très
nombreuses affections organiques en
cours d’évolution, les anorexies
mentales (amaigrissement lié à un refus, hantise de grossir, troubles de
la conscience du corps, aménorrhée chez la jeune fille).
