2ème partie - Maladies et grands syndromes -
Question 286
TROUBLES
DE LA PERSONNALITE
Rédaction : O Gales, JD Guelfi, F Baylé, P Hardy
Objectif pédagogique général
Savoir
repérer ce qui caractérise la façon d’être au monde d’un sujet
selon ses pensées, ses sentiments et ses comportements (sa personnalité)
et en reconnaître les anomalies dès lors qu’elles génèrent une altération
du fonctionnement social ou une souffrance de l’individu ou de son
entourage (trouble de personnalité ou personnalité pathologique).
Objectifs pédagogiques spécifiques
·
Connaître
les grands traits de caractères des principales personnalités
pathologiques (hystérique, évitante, limite, antisociale, paranoïaque…)
·
Identifier
les principales modalités évolutives des personnalités pathologiques
·
Savoir
que les troubles de la personnalité sont associés aux autres troubles
psychiatriques.
|
I.
Introduction
La personnalité est définie
comme le résultat, chez un sujet donné, de l’intégration
dynamique de composantes cognitives, pulsionnelles et émotionnelles.
L’agencement de ces différents facteurs constitue les traits de personnalité,
à savoir les modalités relationnelles de la personne, sa façon de percevoir
le monde et de se penser dans son environnement.
L'unité
fonctionnelle intégrative que constitue la personnalité présente deux autres
caractéristiques : elle est à la fois stable
(la personnalité contribue à la permanence de l'individu) et unique
(elle rend le sujet reconnaissable, distinct de tous les autres)
La personnalité ne devient pathologique
que lorsqu’elle se rigidifie, entraînant des réponses inadaptées, source
d’une souffrance ressentie par le sujet ou d’une altération significative
du fonctionnement social. La définition
qu’en propose l’Organisation Mondiale de la Santé dans la dixième révision
de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10) est la suivante :
« Modalités de comportement profondément enracinées et durables
consistant en des réactions inflexibles à des situations personnelles et
sociales de nature très variée. Ils représentent des déviations extrêmes ou
significatives des perceptions, des pensées, des sensations et particulièrement
des relations avec autrui par rapport à celles d’un individu moyen d’une
culture donnée ».
Ÿ
L'étude des personnalités pathologiques
s'est appuyée sur deux approches :
-
Une approches dite dimensionnelle, qui consiste à caractériser la personnalité d'un
sujet selon un répertoire de traits de personnalité (dimensions) plus ou moins
accusés : un individu peut ainsi être plus ou moins impulsif, introverti, dépendant,
etc.
-
Une approche dite catégorielle, qui consiste à définir plusieurs types de personnalités pathologiques et à rechercher si un sujet
donné présente ou non les caractéristiques d'un (ou de plusieurs) de ces
types. Cette approche est celle de la clinique psychiatrique et de la CIM-10,
qui a guidé les descriptions qui suivent. Celles-ci reposent sur des
regroupements statistiquement validés d’attitudes et de comportement, sans préjuger
des raisons pouvant expliquer ces regroupements.
Ÿ
Les associations entre troubles de la personnalité et
pathologies psychiatriques sont fréquente. La présence d’un trouble de
la personnalité est un facteur aggravant
d’une pathologie psychiatrique. Les
troubles de la personnalité se distinguent des symptômes des différentes
pathologies psychiatriques par le fait qu’ils apparaissent classiquement
à la fin de l’adolescence, qu’ils se caractérisent par des comportements
durables et stables dans le temps indépendamment des situations auxquelles se
trouvent confrontés les sujets.
II.
LES DIFFERENTES PERSONNALITES PATHOLOGIQUES
Il n'existe pas de consensus définitif sur le
regroupement par catégories des différentes personnalités pathologiques.
Classiquement, on distinguait les personnalités psychotiques des personnalités
névrotiques, les personnalités psychopathiques et borderline se situant à
part. Ce découpage a été en partie repris par la classification américaine
des troubles mentaux (le DSM-IV), qui distingue :
Ÿ
Le groupe A,
qui correspond aux personnalités "psychotiques". Il inclut les
personnalités paranoïaques, schizoïdes et schizotypiques (sujets bizarres ou
excentriques).
·
Le groupe B, qui inclut les personnalités
antisociales, borderline, histrioniques et narcissiques (sujets d'apparence théâtrale,
émotifs et capricieux).
·
Le groupe C, qui correspondant aux
personnalités "névrotiques". Il inclut les personnalités évitantes,
dépendantes et obsessionnelles compulsives (sujets anxieux et craintifs).
II.1.
Personnalité paranoïaque :
A.
Epidémiologie :
-
0,5 à 2,5 % de la population générale.
-
10 à 30 % de la population hospitalisée
en psychiatrie.
-
2 à 10 % des consultants en psychiatrie.
B.
Description clinique :
-
sensibilité excessive aux échecs et aux
rebuffades,
-
refus de pardonner les insultes ou les préjudices
et tendance rancunière tenace,
-
caractère soupçonneux et tendance
envahissante à déformer les événements en interprétant les actions
impartiales ou amicales d’autrui comme hostiles ou méprisantes,
-
sens tenace et combatif de ses propres
droits légitimes hors de proportion avec la situation réelle,
-
doutes répétés et injustifiés sur la
fidélité du conjoint ou du partenaire,
-
tendance à surévaluer sa propre
importance avec perpétuelles références à soi-même,
-
préoccupation par des explications sans
fondement à type de conspiration.
C.
Evolution :
-
Ces caractéristiques en font un individu
ténébreux, difficile à supporter.
-
Isolement social assez fréquent.
-
Risque d’épisodes psychotiques brefs
ou installation d’un véritable délire paranoïaque.
D.
Diagnostique différentiel :
Délire
paranoïaque constitué.
II.2. Personnalité
schizoïde :
A.
Epidémiologie :
Hommes
> femmes
B.
Description clinique :
-
incapacité à éprouver du plaisir,
-
froideur, détachement ou émoussement de
l’affectivité,
-
incapacité à exprimer aussi bien des
sentiments chaleureux et tendres envers les autres que de la colère,
-
indifférence aux éloges comme à la
critique,
-
intérêt réduit pour les relations
sexuelles,
-
préférence marquée pour les activités
solitaires,
-
préoccupation excessive par
l’imaginaire et l’introspection,
-
désintérêt pour les relations amicales
et absence d’amis proches,
-
indifférence nette aux normes et
conventions sociales.
C.
Evolution :
Relativement
stable. Peu de tendance à l’évolution.
D.
Diagnostic différentiel :
-
Schizophrénie.
-
Syndrome d’Asperger.
-
Personnalité évitante (pauvreté du
contact par peur d’être rejeté).
-
Personnalité schizotypique.
II.3.
Personnalité schizotypique :
La
CIM-10 ne considère pas ce trouble comme une variété de trouble de la
personnalité, mais plutôt comme un trouble s’apparentant à la schizophrénie
en raison de la fréquence accrue de schizophrénie chez les ascendants (spectre
de la schizophrénie).
A.
Epidémiologie :
3
% de la population générale.
B.
Description clinique :
-
croyance bizarre ou pensée magique
influençant le comportement,
-
idées de référence,
-
perceptions corporelles inhabituelles,
-
méfiance, idéation persécutoire,
-
pensées et langage bizarres sans lien
avec le groupe culturel de référence,
-
vie affective pauvre,
-
comportement excentrique.
C.
Evolution :
La
personnalité schizotypique représente, pour beaucoup d’auteurs, un mode
d’entrée dans la schizophrénie ou une forme mineure de cette pathologie.
D.
Diagnostic différentiel :
-
Personnalité borderline.
-
Schizophrénie.
-
Personnalité schizoïde.
II.4.
Personnalité dyssociale (ou antisociale, ou psychopathique, ou sociopathique :
classique déséquilibre mental) :
A.
Epidémiologie :
-
3 % des hommes, 1 % des femmes.
-
2 à 3 % de la population générale.
-
Taux plus élevés en prison.
B.
Description clinique :
Ce
trouble est encore appelé personnalité psychopathique ou sociopathique. Il
correspond à la notion classique de « déséquilibre mental ». Il
est caractérisé par les manifestations suivantes :
-
indifférence froide envers les
sentiments d’autrui,
-
attitude irresponsable manifeste et
persistante, mépris des normes, des règles et des contraintes sociales,
-
incapacité à maintenir durablement des
relations,
-
très faible tolérance à la frustration
et abaissement du seuil de décharge de l’agressivité,
-
incapacité à éprouver de la culpabilité
ou à tirer un enseignement des expériences, notamment des sanctions,
-
tendance nette à blesser autrui.
Ce
trouble peut s’accompagner d’une irritabilité persistante.
C.
Evolution :
-
Biographie faite de ruptures répétées avec des conséquences sur le plan de l’adaptation
sociale : actes médico-légaux, incarcérations … les troubles
s’amendent classiquement dans la seconde moitié de la vie.
-
Les principales complications psychiatriques sont les abus de substances. Le risque
de décès est élevé (accident, suicide). Après 40 ans, peuvent apparaître
des manifestations anxieuses et/ou dépressives.
D.
Diagnostic différentiel :
-
Héboïdophrénie.
-
Personnalité borderline, schizoïde,
histrionique chez l’homme quand la mythomanie est au 1er plan.
-
Délinquance simple ne présentant pas
les critères de la sociopathie (car inséré dans son groupe social).
II.5.
Personnalité borderline (ou personnalité "limite") :
A.
Epidémiologie :
-
2 % de la population générale.
-
10 % des consultants en psychiatrie.
-
20 % des patients hospitalisés en
psychiatrie.
B.
Description clinique :
Polymorphisme
important des manifestations cliniques, aucune n’étant spécifique (elles
peuvent emprunter des symptômes aux autres personnalités pathologiques).
Selon
la CIM-10, la personnalité émotionnellement labile comprend deux types
cliniques : le type impulsif et le type borderline ou limite marqué de
plus par une perturbation de l’image de soi, des incertitudes concernant les
objectifs, les valeurs, les préférences personnelles et un sentiment souvent
envahissant de vide.
Les
principales caractéristiques de la personnalité impulsive sont :
-
l’instabilité émotionnelle et le
manque de contrôle des impulsions.
Les
principales caractéristiques de la personnalité borderline sont, en outre :
-
la perturbation de l’image de soi,
-
l’incertitude concernant les objectifs,
les préférences, les choix, les valeurs,
-
le sentiment envahissant de vide.
Une
tendance à s’engager dans des relations intenses et instables conduit fréquemment
à des crises émotionnelles et peut s’associer à des efforts démesurés
pour éviter les abandons et des menaces répétées de suicide ou des gestes
auto-agressifs.
C.
Evolution :
-
Chaotique marquée par les conséquences
de l’impulsivité (addiction, prise de risques …).
-
Actes médico-légaux parfois.
-
Tentatives de suicide.
-
Attaque de panique avec déréalisation (état
crépusculaire).
-
Episodes hallucinatoires brefs.
-
Dépression.
D.
Diagnostic différentiel :
-
Trouble de l’humeur sans trouble de la
personnalité (se méfier des diagnostics hâtifs).
-
Les autres troubles de la personnalité
dont la personnalité antisociale, la personnalité narcissique, histrionique…
II.6.
Personnalité histrionique :
A.
Epidémiologie :
-
2 à 3 % de la population générale.
-
10 à 15 % des consultants en
psychiatrie.
B.
Description clinique :
-
dramatisation, théâtralisme,
hyperexpressivité émotionnelle,
-
suggestibilité,
-
affectivité superficielle et labile,
-
désir permanent de distractions et
d’activités où le sujet est le centre d’attention d’autrui,
-
aspect ou comportement de séduction
inappropriée,
-
préoccupation excessive par le souci de
plaire physiquement.
Le
trouble peut s’accompagner d’un égocentrisme, d’une indulgence excessive
envers soi-même, d’un désir permanent d’être apprécié, d’une tendance
à être facilement blessé et d’un comportement manipulateur persistant
visant à satisfaire ses propres besoins.
C.
Evolution :
Variable
: soit atténuation des traits avec l’âge au bénéfice d’activités
gratifiantes (œuvres caritatives, bénévolat…), soit évolution marquée par
le risque d’addiction, de dépression…
D.
Diagnostic différentiel :
-
Personnalité
narcissique
-
Personnalité
borderline
II.7.
Personnalité obsessionnelle-compulsive ou anankastique :
A.
Epidémiologie :
-
1 % de la population générale.
-
3 à 10 % des consultants en psychiatrie.
B.
Description clinique :
Synthèse de
différents concepts dont :
-
La personnalité psychasthénique de P.
Janet (doutes, ruminations, prévalence de la vie intellectuelle sur les réalisations
pragmatiques).
-
La personnalité compulsive marquée par
la vérification, la ritualisation et la parcimonie, avec un goût prononcé
pour l’ordre.
La personnalité
obsessionnelle-compulsive se traduit principalement par :
-
indécision, doutes et prudence
excessive,
-
préoccupation par les détails, les règles,
les inventaires, l’ordre, l’organisation, les programmes,
-
perfectionnisme qui entrave l’achèvement
des tâches,
-
scrupulosité extrême, méticulosité et
souci excessif de la productivité aux dépens de son propre plaisir et des
relations interpersonnelles,
-
discours recherché et attitude
excessivement conformiste,
-
rigidité et entêtement,
-
insistance pour que les autres se
conforment exactement à sa propre manière de faire ou réticence déraisonnable
pour laisser les autres faire quoi que ce soit.
C.
Evolution :
-
Personnalité stable avec pauvreté des
investissements sociaux.
-
Complications dépressives,
hypochondriaques, anxieuses, symptômes obsessionnels avec intrusion de pensées
et d’impulsions importunes s’imposant au sujet.
D.
Diagnostic différentiel :
-
Trouble obsessionnel, mais, dans ce cas,
présence prédominante d’idées obsédantes et de compulsions.
-
Personnalité psychotique (paranoïaque
ou schizoïde).
II.8.
La personnalité évitante (ou personnalité anxieuse)
:
Elle se caractérise par :
-
un sentiment envahissant et persistant de
tension et d’appréhension,
-
une perception de soi comme socialement
incompétent, sans attrait, inférieur,
-
une préoccupation excessive par la
crainte d’être critiqué, rejeté,
-
un refus de nouer des relations à moins
d’être certain d’être accepté sans critique,
-
une restriction du style de vie résultant
du besoin de sécurité,
-
un évitement des activités sociales ou
professionnelles impliquant des contacts avec autrui de peur d’être critiqué,
rejeté.
La
question des limites diagnostiques entre l’anxiété normale, la timidité, la
personnalité évitante et la phobie sociale est toujours débattue.
II.9
La personnalité dépendante :
On rappelle que
la classique personnalité histrionique regroupait les traits histrioniques et
les traits passifs-dépendants de personnalité.
La personnalité
dépendante se caractérise surtout par :
-
le fait d’autoriser ou d’encourager
autrui à prendre la plupart des décisions importantes à sa place,
-
la subordination de ses propres besoins
à ceux des personnes dont on dépend,
-
la réticence à formuler des demandes
– mêmes justifiées – aux personnes dont on dépend,
-
un sentiment de malaise ou
d’impuissance quand le sujet est seul de peur de ne pouvoir se prendre en
charge,
-
la préoccupation par la peur d’être
abandonné,
-
une capacité réduite à prendre des décisions
sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui.
Ÿ
Les
troubles mixtes de la personnalité :
De
nombreux sujets ont des troubles de la personnalité associant à des degrés
divers des traits appartenant à plusieurs troubles distincts de la personnalité :
ce sont les troubles mixtes de la personnalité ; par exemple
personnalités hystéro-dépendantes, personnalités hystéro-paranoïaques,
personnalités histrioniques et borderline, etc…
III. TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ ET PATHOLOGIES
PSYCHIATRIQUES
Les
associations entre troubles de la personnalité et troubles mentaux (comorbidité)
est particulièrement fréquentes. Elles ont conduit à analyser selon plusieurs
points de vue les relations entre ces deux types de pathologies :
III.1. Les troubles de la personnalité
appartiennent-ils au même continuum que les pathologies psychiatriques ?
L'école
psychanalytique postule l'existence d'une continuité entre la personnalité et
certains troubles mentaux (névroses, notamment) : ainsi, à la personnalité
obsessionnelle correspond la névrose obsessionnelle, à la personnalité hystérique,
la névrose hystérique, etc.
La clinique
contemporaine a pour sa part constaté :
·
Qu'il n'existe pas de relation systématique
entre pathologies mentales et troubles de la personnalité : un trouble obsessionnel-compulsif peut, par exemple,
survenir en l'absence de personnalité pathologique ou être associé à des
troubles de personnalité autres qu'obsessionnels.
·
Que la distinction entre certaines
pathologies mentales et certains troubles de la personnalité peut être
difficile çà faire : par exemple la distinction entre personnalité évitante
(phobique) et phobie sociale, entre personnalité psychasthénique et trouble
obsessionnel-compulsif.
Certains tempéraments et certains troubles de la
personnalité sont même considérés actuellement comme des formes "a
minima" d'une pathologie mentale (comme faisant partie du
"spectre" de la pathologie). Ainsi :
-
dans le domaine des troubles de l'humeur,
les tempéraments hyperthymique, cyclothymique, dépressif, voire irritable,
sont considérés comme appartenant au spectre de la maladie maniaco-dépressive
;
-
la personnalité schizotypique appartient
au spectre de la maladie schizophrénique.
On considère
toutefois que troubles de la personnalité et pathologies psychiatriques
disposent d'une assez large autonomie. Les troubles anxieux, les troubles dépressifs,
comme la plupart des pathologies mentales peuvent en effet s'associer à
n'importe quel trouble de la personnalité.
III.2.
Les pathologies psychiatriques ont-elles un impact sur la
personnalité ?
Ÿ
Le fait de souffrir d'un trouble mental sévère
et durable représente, au même titre qu'une pathologie organique chronique
grave, un élément susceptible de remanier profondément la personnalité des
sujets. Certains traits de personnalité peuvent ainsi s'accuser : perte de
confiance en soi, sentiment de manquer de secours (d'insécurité), démoralisation,
pessimisme, dépendance interpersonnelle …
Ÿ
Du fait de cette interférence, il est
donc souvent difficile de diagnostiquer un trouble de la personnalité chez un
sujet présentant un trouble mental. Pour ce faire, il importe de se référer
à la situation prémorbide (en
s'aidant des informations fournies par l'entourage) et de réévaluer la
situation au décours de l'épisode pathologique.
III.3. Certains troubles de la personnalité (ou
certains traits de personnalité) sont-ils des facteurs de risque pour certains
troubles mentaux ?
Cette hypothèse
est confortée par de nombreuses études cliniques et épidémiologiques. Ainsi
:
-
les personnalités borderline et
psychopathiques sont associées à un risque élevé de conduites
addictives et suicidaires ;
-
les personnalités borderline et hystérique
se caractérisent par un risque élevé d'anxiété
et de dépression ;
-
la personnalité paranoïaque prédispose
au délire chronique paranoïaque ;
-
la personnalité schizoïde prédispose
au développement ultérieur d'une schizophrénie.
III.4. Les troubles
de la personnalité interfèrent-t-ils avec les troubles mentaux ?
Ces troubles
interfèrent au niveau sémiologique.
Ainsi :
Ÿ
Les dépressions associées à une
personnalité hystérique sont souvent hyperexpressives, caractérisées par une
dysphorie anxieuse, une hypersensibilité au rejet, une réactivité aux événements
extérieurs.
Ÿ
Les traits de personnalité peuvent être
amplifiés par le trouble de l'humeur.
L'existence
d'un trouble de la personnalité est un facteur de mauvais pronostic pour la pathologie psychiatrique. Les épisodes dépressifs
associés à un trouble de la personnalité sont ainsi plus souvent résistants
aux traitements et évoluent davantage vers la chronicité que les autres.
bibliographie
Féline A.,
Guelfi J.D., Hardy P. Les troubles de la personnalité. Flammarion Médecine-Sciences
éd., Paris, 2002.
