Cours de psychiatrie du CNUP
COLLEGE NATIONAL DES UNIVERSITAIRES EN PSYCHIATRIE
Module 3 - Question 44
Risque suicidaire de l’adulte :
identification et prise en charge
Rédaction : J.P. Kahn -
Relecture : J.L. Terra
Objectifs :
1.
Connaître
les principales données épidémiologiques concernant le suicide en France
2.
Connaître
les différents facteurs de risque associés à un risque suicidaire
3.
Savoir
évaluer et prendre en charge une personne en situation de crise suicidaire
PRESENTATION
ET CONSIDERATIONS INTRODUCTIVES
Pendant longtemps, le corps social et les
médecins avec lui, ont abordé le suicide sous un angle moral et philosophique,
considérant que cet acte devait être assimilé à un péché et condamné, car
contraire à la volonté divine, soit considéré, au contraire, comme l'ultime
expression de la liberté individuelle. Actuellement dépénalisé, le suicide
est plutôt abordé sur le plan phénoménologique, cherchant à en comprendre
et à en expliquer les multiples déterminants. Les recherches tendent à intégrer
actuellement différents facteurs de risque et précipitants de nature
biologique, psychologique et sociale.
La France est
actuellement l'un des pays industrialisés les plus touchés par le suicide et
d'après les données de l'OMS de 1999 portant sur 97 pays, la France se situe
entre le 11ème et le 20ème rang des pays ayant la plus
forte mortalité suicidaire, avec près de 12000 décès par suicide par an. Le
suicide représente ainsi la première cause de mortalité chez les adultes
jeunes, avant les accidents de la route et, pour l'ensemble de la population, le
suicide est la troisième cause d'années de vie perdues, après les maladies
coronariennes et le cancer.
Ces données
inquiétantes ont conduit la France, à partir de 1998, à l'instar de nombreux
autres pays, à instaurer un Programme National pour la Prévention du Suicide,
aboutissant à la mise en place de diverses mesures et programmes d'action pour
la période 2000-2005. C'est ainsi que la prévention du suicide est l'une des
dix priorités de santé publique définies par la Conférence Nationale de Santé ;
par ailleurs, la crise suicidaire, sa reconnaissance et sa prise en charge ont
fait l'objet d'une conférence de consensus et de recommandations, en 2001,
disponibles sur le site de l'ANAES (www.anaes.fr). Enfin, un programme de formation à
l'intervention et de sensibilisation des intervenants des champs sanitaire, éducatif,
social et associatif est également piloté, à l'échelon des régions, par
l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES).
La prévention
et la prise en charge des risques et conduites suicidaires nécessitent d'énoncer
quelques vérités simples et de se débarrasser de certaines idées fausses,
mais fort répandues :
1 : le suicide n'est ni un
acte de courage ni un acte de lâcheté ; ce n'est pas non plus un choix
librement consenti, mais une mauvaise solution pour un sujet ne pouvant trouver
d'autre issue à une souffrance devenue insupportable ;
2 : il est faux de croire que
les personnes qui parlent de suicide ne passent pas à l'acte : huit
personnes sur dix en parlent avant leur suicide ou tentative de suicide ;
3 : parler ouvertement de
suicide à quelqu'un ne lui donne pas envie de le faire ; au contraire ceci
permet à la personne d'exprimer ses difficultés, sa souffrance, des idées
dont elle a souvent honte et de se sentir entendue, comprise et momentanément
soulagée ;
I
: DEFINITIONS DES CONDUITES SUICIDAIRES
Il convient de les reconnaître et de les
identifier, pour les prendre en charge, ainsi que la souffrance qui les
accompagne et éviter un passage à l'acte aux conséquences fatales.
1
: le
suicide est une mort volontaire. Dürkheim (1897) l'a défini comme
"la fin de la vie, résultant directement ou indirectement d'un acte
positif ou négatif de la victime elle-même, qui sait qu'elle va se tuer".
On parle de mortalité suicidaire et de sujets suicidés.
2
: la
tentative de suicide (TS) est plus difficile à définir, tant est
variable l'intentionnalité suicidaire d'un sujet à l'autre ; Ce terme recouvre
tout acte par lequel un individu met consciemment sa vie en jeu, soit de manière
objective, soit de manière symbolique et n'aboutissant pas à la mort. Il ne
s'agit donc pas d'un simple suicide raté. On parle de sujets suicidants et de
morbidité suicidaire.
3
: les
idées de suicide correspondent à l'élaboration mentale consciente
d'un désir de mort, qu'il soit actif ou passif ; ces idées sont parfois exprimées
sous la forme de menaces suicidaires. On parle de sujets suicidaires.
Les conduites
suicidaires comprennent les suicides, mais aussi les tentatives de suicide,
certaines conduites à risque
s'apparentant à des "équivalents suicidaires" et les idées de
suicide, pouvant survenir -ou non- au cours d'une crise suicidaire.
4
: la
crise suicidaire est une crise psychique dont le risque majeur est le
suicide. Il s'agit d'un moment dans la vie d'une personne, où celle-ci se sent
dans une impasse et est confrontée à des idées suicidaires de plus en plus
envahissantes ; le suicide apparaît alors de plus en plus à cette personne
comme le seul moyen, face à sa souffrance et pour trouver une issue à cet état
de crise.
5
: les
"équivalents suicidaires"
sont des conduites à risque qui témoignent d'un désir inconscient de
jeu avec la mort. Ces conduites, tout comme certaines lésions ou mutilations
auto-infligées non suicidaires, ne doivent pas être abusivement considérées
comme des tentatives de suicide.
II
: EPIDEMIOLOGIE DU SUICIDE
Le suicide
donne lieu, dans la plupart des pays, à la publication des statistiques
officielles. Les méthodes de recueil sont en réalité très variables et on
estime de manière générale que ces statistiques sous-estiment d'environ 20%
le nombre des suicides. En France, elles résultent d'une part des certificats médicaux
de décès et d'autre part, des
conclusions formulées par les médecins légistes après l'examen des morts
suspectes ou violentes.
1 : L'autopsie psychologique
est une méthode, née aux Etats-Unis dans les années 1960, dont le but initial
était d'élucider les origines des décès pour lesquelles un suicide était
suspecté, sans pouvoir être clairement affirmé comme un acte mortel
auto-infligé et intentionnel. Elle repose sur une enquête à posteriori,
conduite sur la base de l'interrogatoire des proches, l'analyse des sources médicales,
le recueil d'informations concernant
les antécédents familiaux et personnels,
la psychologie de la personne décédée, son style de vie, ses relations et les
événements ayant précédé la mort. Ces données sont confrontées aux données
objectives relatives au passage à l'acte pour conclure – ou non – à
l'existence d'un suicide. L'autopsie psychologique s'est rapidement révélée
une méthode intéressante pour documenter l'existence de troubles
psychiatriques ou somatiques et la nature des soins dont les personnes avaient bénéficié.
2
: indices
épidémiologiques du suicide
Trois
principaux indices sont utilisés :
¨
L'incidence du suicide
: elle correspond au nombre de suicides répertoriés chaque année. Elle varie
en France de 11000 à 12000 par an (1997), en rappelant que ce chiffre est sans
doute sous-estimé de 20%.
¨
Le taux de suicide,
ou mortalité suicidaire qui s'exprime en nombre annuel de suicides pour 100 000
habitants : il est, en France, de 20 à 24 pour 100 000 globalement, ce qui fait
de la France un pays à forte mortalité suicidaire d'après l'OMS (1999).
¨
Le taux de mortalité prématurée,
attribuable au suicide : il est de 9 à 10%, le suicide
étant la 3ème cause de mortalité prématurée en France, après
les maladies coronariennes et les cancers. Le suicide représente ainsi 10% des
années de vie perdues avant 65 ans, soit autant que les accidents de la
circulation ou les maladies cardio-vasculaires.
3 : données descriptives
¨
le suicide
est trois fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme.
La mortalité suicidaire était en France, en 1995 de 31,5/100 000 chez les
hommes et de 10,7/100 000 chez les femmes. Cette surmortalité masculine est
observée dans tous les pays disposant de statistiques sur le suicide, à
l'exception de la Chine.
¨
Le suicide augmente fortement avec
l'âge,
surtout chez l'homme et surtout après 75 ans.
ð
6%
des suicides surviennent entre 15 et 24 ans,
ð
66%
entre 25 et 64 ans
ð
28%
chez les personnes âgées de 65 ans et plus
ð
Chez
les adultes jeunes (25-34 ans) le suicide est la première cause de mortalité
ð
Chez
les adolescents, il représente la 2ème cause de mortalité (16%),
après les accidents de la circulation (38%).
ð
Le
suicide est plus rare chez les sujets jeunes et peut être considéré comme
exceptionnel chez l'enfant pré-pubère. (0,2/100 000 chez les 5-14 ans,
chiffres 1994). Mais la notion de mort, chez l'enfant, ne peut être assimilée
aux représentations qu'en ont couramment les adultes, une représentation
construite de la mort, dans sa dimension d'irréversibilité, n'étant acquise
qu'à partir de 8 ans.
¨
La mortalité par suicide varie
selon le temps et le contexte géographique : La mortalité
par suicide a montré une certaine stabilité jusqu'en 1975, suivie d'une forte
augmentation d'indice (près de 40%) de 1975 à 1985, puis d'une légère
diminution jusqu'en 1990, pour fluctuer entre 12000 et 11000 décès par an
depuis. L'augmentation du suicide chez les jeunes a largement contribué à
l'augmentation globale de l'incidence du suicide en France. Les données
internationales concernant le suicide sont proches de celles décrites en
France, mais il existe aussi des différences : en Angleterre par exemple, on a
observé une réduction notable de l'incidence du suicide au cours des années
1960-1970. En France, il existe également des disparités régionales
sensibles.
4
: les
moyens utilisés
¨
les modes
de suicide les plus utilisés sont
la pendaison (37%), les armes à feu (25%), l'intoxication par médicaments
(14%) ; viennent ensuite la submersion-noyade et la précipitation d'un lieu élevé.
Il faut signaler que la consommation d'alcool accompagne fréquemment les
suicides par arme à feu.
¨
Conséquences pour la prévention
: l'utilisation de ces moyens semble liée à leur disponibilité et à la réglementation
les concernant, en particulier pour les armes à feu. C'est pourquoi, en termes
de prévention, le contrôle de l'accès aux moyens de suicide et la diminution
de leur potentiel létal représentent des aspects importants.
¨
Les "cibles" principales
de la prévention du suicide, mais aussi les plus difficiles
à atteindre, sont les hommes et les personnes âgées.
III
: EPIDEMIOLOGIE DES TENTATIVES DE SUICIDE
1
: problèmes méthodologiques
¨
Le recensement de la prévalence des
tentatives de suicide (TS) est difficile car, contrairement aux suicides, il n'y
a pas d'enquête systématique sur les TS Les enquêtes en population générale
sont évidemment difficiles à mettre en place.
¨
Par ailleurs, malgré les recommandations
de l'ANAES (2001), toutes les TS ne sont pas hospitalisées ou vues par un médecin.
On estime que 30 % des personnes ayant commis une TS sont actuellement
maintenues à domicile.
2
: données descriptives
¨
Les TS sont estimées en France à 160
000 par an
¨
Le sex ratio des TS est l'inverse de
celui du suicide : les femmes réalisent deux fois plus de TS que les hommes
¨
Effets de l'âge : les TS sont les plus
fréquentes entre 15 et 35 ans et diminuent ensuite. Selon une enquête de l'INSERM
effectuée en 1999, au moins 5,2 % des filles et 7,7 % des garçons âgés de 11
à 19 ans auraient fait au moins une fois une tentative de suicide.
¨
Des études conduites en population générale
aux Etats-Unis permettent d'estimer la prévalence sur la vie entière des TS à
4,6 % chez les 15-54 ans (étude NCS, Kessler, 1999).
3
: moyens utilisés
¨
90 % des TS résultent d'intoxications médicamenteuses
volontaires. Les phlébotomies sont également fréquentes.
4
: pronostic
¨
on note 40 % de récidives, dont la moitié
dans l'année suivant la tentative de suicide.
¨
Il y a 1 % de mortalité par suicide dans
l'année qui suit la TS (contre 0,02 % dans la population générale, soit 50
fois plus !).
¨
Il y a plus de 10 % de décès par
suicide, au cours de la vie, après une première tentative de suicide. Un antécédent
de TS est ainsi l'un des plus importants facteurs de risque de suicide.
IV :
EPIDEMIOLOGIE DES IDEES SUICIDAIRES
¨
La prévalence des idées suicidaires a
fait l'objet de plusieurs enquêtes récentes, permettant de situer le rapport
des idées de suicide/TS autour de 4.
¨
En population générale, en France, lors
d'un sondage réalisé par la SOFRES en janvier 2000, au domicile de 1000
personnes âgées de 18 ans et plus, représentatives de la population française,
13 % d'entre elles ont répondu par l'affirmative à la question : "vous-même, avez-vous déjà envisagé sérieusement de vous
suicider ?"
¨
Chez les jeunes en France, 23 % des garçons
et 41 % des filles de 15 à 19 ans ont rapporté avoir eu des idées
suicidaires, soit un taux 4 fois supérieur à celui des TS (Choquet et Ledoux,
1994).
¨
La chronicité des idées suicidaires est
un facteur de risque de passage à l'acte : celui-ci est de 40 % si les idées
sont fréquentes, 15 % si les idées de suicide sont occasionnelles, 1 % en
l'absence d'idées suicidaires.
¨
Le risque de passage à l'acte est
augmenté quant il y a élaboration d'un plan suicidaire, c'est pourquoi la prévention
du geste suicidaire passe par le repérage et l'évaluation des idées
suicidaires.
V : FACTEURS DE
RISQUE ET POPULATIONS A RISQUE
On
appelle "facteur de risque" un facteur qui a été mis en relation
statistique avec la survenue d'un suicide, au niveau d'une population
donnée. Il ne s'agit donc en aucun cas, d'un facteur individuel. Les facteurs
de risque suicidaire sont en interaction les uns avec les autres et l'importance
de leur effet va dépendre de la présence ou de l'absence d'autres facteurs.
Dans
une perspective pragmatique et préventive Rihmer (1996) a proposé de les
classer en trois catégories :
1
: les facteurs de risque primaires
Les
facteurs primaires ont une valeur d'alerte importante, au niveau individuel, ils
sont en forte inter action les uns avec les autres et peuvent être influencés
fortement par les thérapeutiques. Ce sont :
-
les troubles psychiatriques,
-
les antécédents familiaux et personnel
de suicide et tentatives de suicide,
-
la communication à autrui d'une
intention suicidaire
-
l'existence d'une impulsivité,
facilitant le risque de passage à l'acte.
2
: les facteurs de risque secondaires
Les
facteurs secondaires sont observables dans la population générale. Leur valeur
prédictive est faible en l'absence de facteurs primaires. Ils ne sont que
faiblement modifiables par les thérapeutiques. Ce sont :
-
les pertes parentales précoces
-
l'isolement social : séparation,
divorce, veuvage…
-
le chômage ou l'existence d'importants
facteurs financiers
-
les "événements de vie" négatifs
sévères.
3
: les facteurs de risque tertiaires
Les
facteurs de risque tertiaires n'ont pas de valeur prédictive en l'absence de
facteurs primaires et secondaires et ne peuvent être modifiés, ce sont :
-
l'appartenance au sexe masculin
-
l'âge, en particulier l'adolescence et
la sénescence
-
certaines périodes de vulnérabilité
(phase prémenstruelle chez la femme, période estivale…).
4
: les facteurs de vulnérabilité
On
appelle "facteur de vulnérabilité" des éléments majorant les
facteurs de risque précédemment décrits et pouvant contribuer, dans certaines
circonstances, à favoriser un passage à l'acte suicidaire sous l'influence de
facteurs précipitants. Il s'agit d'événements de la biographie passée,
survenus souvent au cours de pertes parentales précoces, de carences
affectives, de violence, de maltraitance ou de sévices…
5
: les facteurs précipitants
On
appelle facteurs précipitants des circonstances précédent de peu le passage
à l'acte ou déterminants dans la crise suicidaire : des événements de vie négatifs,
tels une séparation, une maladie, un échec, etc. Il s'agit parfois d'événements
anodins pour l'intervenant mais qui revêtent une importance affective d'autant
plus grande pour la personne qu'ils réactualisent, à un moment donné, des
problématiques liées au passé du sujet, sous-tendues par les facteurs de vulnérabilité
précédemment décrits.
6 : les facteurs de protection
S'il
existe de nombreux facteurs de risque suicidaire, il faut mentionner l'existence
de facteurs de protection. Il s'agit essentiellement de facteurs psycho-sociaux
tels un soutien familial et social de bonne qualité, le fait d'avoir des
enfants, des relations amicales diversifiées, etc. Bien que ceux-ci soient
insuffisamment documentés actuellement, on peut citer également "la résilience",
c'est à dire la capacité d'un individu à faire face à l'adversité.
7
: au total
La
mortalité par suicide concerne surtout l'homme mûr et âgé, alors que la
morbidité suicidaire concerne surtout la femme jeune. Le risque de décès par
suicide augmente avec l'âge, alors que le risque de décès diminue.
VI :
RECONNAITRE ET EVALUER UNE CRISE SUICIDAIRE
La
notion de "crise suicidaire" offre une méthode pragmatique pour évaluer
et prendre en charge une personne à haut potentiel suicidaire.
1
: définition de la crise suicidaire
La
crise suicidaire peut être définie comme un moment de crise psychique, au
cours de la vie du sujet, où celui-ci va épuiser progressivement ses
ressources adaptatives, psychologiques et comportementales et envisager ,
progressivement, par le biais de distorsions cognitives, le suicide comme seule
possibilité de réponse aux difficultés qu'il rencontre et éprouve.
2
: signes d'orientation et de diagnostic
¨
la crise suicidaire se traduit par des
signes de rupture par rapport au comportement habituel de la personne, dont le
regroupement doit alerter l'entourage et provoquer une assistance
professionnelle.
¨
Il peut s'agir de signes manifestes, tels
:
Ø
la
manifestation explicite d'idées et d'intentions suicidaires
par le discours ("je veux
mourir", "je n'en peux
plus", "je voudrais partir…", etc.) ou sous forme de
textes, de dessins, chez les enfants en particulier.
Ø
l'expression
de la crise psychique dans les attitudes, le comportement, les relations
interpersonnelles : la personne a un visage triste,
douloureux ou inexpressif ; elle peut paraître étrangement absente ; on peut
noter un changement de comportement avec l'entourage, un désintérêt ou
l'abandon des centres d'intérêt habituels, des décisions irréfléchies,
parfois illogiques ou peu compréhensibles, ; une consommation et un recours
inhabituel ou excessifs aux médicaments, à l'alcool, aux drogues ; un repli
sur soi, une anxiété, une irritabilité, un désinvestissement inhabituels.
Ø
des
distorsions cognitives : elles traduisent le fait que la
personne ne perçoit et n'analyse plus de façon réaliste et objective les événements
extérieurs ou ses propres capacités à faire face : elle présente une image
altérée et dévalorisée d'elle-même, se sent impuissante à surmonter ses émotions
et à affronter les événements de sa vie. Ce sentiment peut confiner au désespoir,
à une vision cynique et désabusée d'elle-même et d'autrui, une réduction du
sens des valeurs, un sentiment de constriction psychique.
Ø
des
"comportement de départ" à forte
valeur d'orientation doivent être activement recherchés et attirer l'attention
: la recherche soudaine d'une arme à feu, le don d'effets personnels investis
d'une valeur affective, la rédaction
de lettres aux proches ou d'un testament, en sont des exemples.
¨
Les signes d'alerte peuvent varier selon
l'âge :
Ø
chez
l'enfant, la crise psychique sera peu verbalisée
et s'exprimera plutôt sous la forme de dessins traduisant des préoccupations
pour la mort, par la survenue de plaintes somatiques, des blessures à répétition,
une hyperactivité, des troubles du sommeil, une tendance à l'isolement; des
troubles des apprentissages ; une réduction des activités ludiques et une
tendance à devenir le "souffre-douleur" d'autrui… Des
bouleversements familiaux (décès, maladie, séparation…) la maltraitance ou
les carences affectives sont des facteurs de vulnérabilité qui doivent être
recherchés.
Ø
chez
l'adolescent, l'expression répétitive d'une intentionnalité suicidaire
est un motif suffisant d'intervention. Cependant, il faut également être
attentif à un fléchissement inattendu des résultats scolaires, la survenue
des conduites déviantes, de prise inconsidérée de risques ou de conduites
addictives ; des fugues et des conduites violentes contre soi ou autrui … Les
ruptures sentimentales, les échecs scolaires ou autres, les conflits d'autorité,
la solitude affective sont des facteurs de vulnérabilité.
Ø
chez
l'adulte, la crise psychique peut se manifester
par des arrêts de travail à répétition, des consultations médicales itératives
pour douleurs ou fatigue, des conflits avec la hiérarchie ou le conjoint, un
sentiment d'incapacité, d'inefficience ou d'inutilité dans le travail et les
relations sociales, etc. Les conflits professionnels ou conjugaux, les maladies
graves, la toxicomanie, les blessures narcissiques, l'émigration… sont des
facteurs de vulnérabilité.
Ø
chez
la personne âgée : les idées suicidaires sont rarement exprimées de façon
explicite mais plutôt allusivement : "laissez moi partir", "à quoi bon, je dérange tout le
monde"… La crise psychique doit être recherchée devant une perte
progressive d'intérêt pour les personnes et les activités investies ; un
refus de soin, des conduites anorexiques… Chez le sujet âgé, la dépression,
les maladies physiques -en particulier celles qui génèrent handicap et
douleurs-, les changements d'environnements et le départ en institution (hôpital,
maison de retraite…), le décès du conjoint sont des facteurs de vulnérabilité.
3
: Evaluation de la crise suicidaire
Une manière
commode dévaluer les modalités et l'urgence des interventions, préconisées
par l'ANAES, consiste à décomposer et analyser la menace suicidaire en trois
composantes : les facteurs de risque, l'urgence de la menace, la dangerosité du
scénario suicidaire. Cette méthode simple s'avère opérante pour les
professionnels de santé, mais aussi pour tous les intervenants de "première
ligne" susceptibles d'être confrontés à une menace suicidaire :
enseignants, travailleurs sociaux, personnels des différentes administrations,
bénévoles… Chacune de ces trois dimensions : risque, urgence, dangerosité
est évaluée séparément selon trois degrés d'intensité : faible, moyen ou
élevé.
¨
Les facteurs de risque suicidaire
: RISQUE.
En dehors des facteurs de risque déjà mentionnés (âge, sexe, isolement
social, communication d'une intention suicidaire) il s'agit de la présence
actuelle ou dans les antécédents d'un ou plusieurs troubles psychiatriques :
Ø
antécédents
familiaux et personnels de suicide : la moitié des suicides (30 à 60 %) sont
précédés d'une ou plusieurs TS. Finalement, 10 % des suicidants parviennent
à se suicider et, chez eux, le risque relatif de suicide est multiplié part 40
par rapport à la population générale. On admet que, globalement, le taux de
suicide chez les suicidants augmente de 1 % chaque année, au cours des dix
premières années, la première année étant celle à plus fort risque.
Ø
les
maladies psychiatriques sévères, en particulier les troubles de l'humeur,
l'alcoolisme, les schizophrénies. Le fait de présenter un trouble
psychiatrique constitue un important facteur de risque suicidaire, et ce
d'autant plus que la pathologie a nécessité une hospitalisation. Les études
fondées sur un suivi prospectif montrent que 10 à 15 % des patients décèdent
par suicide. Par ailleurs, 4 % des suicides surviennent chez des patients
hospitalisés en psychiatrie (c'est à dire durant l'hospitalisation, lors d'une
permission ou dans les 48 h suivant leur sortie d'hôpital). Comparativement à
des sujets contrôles issus de la population générale, le risque de suicide
est de 6 à 22 fois supérieur chez les sujets souffrant d'un trouble mental avéré.
Ø
les
études "par autopsie psychologique" réalisées aux Etats Unis et en
Europe du Nord (Angleterre, Suède, Finlande) montrent l'existence d'un trouble
psychiatrique chez plus de 90 % des suicidés. Les diagnostics les plus fréquemment
portés sont ceux de dépression (50 %), alcoolisme (30 %), trouble de la
personnalité (35 %), schizophrénie (6 %).
Ø
la
comorbidité psychiatrique est importante chez les suicidés. Les troubles de la
personnalité et les abus de substances sont rarement les diagnostics principaux
ou exclusifs mais s'associent fréquemment à celui de dépression.
Ø
Si
l'existence d'un trouble psychiatrique est un facteur de risque primordial, il
n'est pas nécessairement un facteur suffisant. C'est dans ces cas que les
facteurs de vulnérabilité et précipitants (événements de vie, inter
relations avec l'environnement familial …) jouent un rôle déterminant dans
le passage à l'acte suicidaire. Dans la semaine qui précède, on retrouve
souvent de nombreux conflits interpersonnels, de l'hostilité ou de la violence,
et chez les adolescents des conflits disciplinaires ou des circonstances
s'accompagnant de forts sentiments de déception, de rancœur, d'humiliation ou
d'injustice.
Ø
La
présence actuelle d'un ou de facteur(s) de risque, leur sommation permettent d'évaluer
le degré d'intensité des facteurs de risque
¨
L'urgence de la menace suicidaire
: URGENCE
Ø
deux
éléments doivent être pris en compte : l'existence d'un scénario suicidaire
et l'absence pour le sujet d'une alternative autre que le suicide.
Ø
l'urgence
doit être évaluée comme "faible" en l'absence d'un scénario
construit, "moyenne" si un scénario existe, mais que sa date de réalisation
est éloignée ou imprécise, "élevée" s'il existe une planification
précise ou une date arrêtée pour les jours suivants.
¨
La dangerosité létale du moyen
suicidaire : DANGEROSITE
Ø
doivent
être évaluées la dangerosité mortelle du moyen considéré et son
accessibilité : la personne peut-elle facilement disposer -lors de l'évaluation-
du moyen qu'elle se propose d'utiliser ? Si l'accès au moyen est facile et/ou
immédiat, la dangerosité doit être évaluée comme "élevée",
l'intervention doit alors être immédiate et viser, en priorité, à empêcher
l'accès à ce moyen.
VII : PRENDRE EN CHARGE LA PERSONNE EN CRISE
SUICIDAIRE
1 : aborder et interroger un sujet en crise suicidaire
¨
La rencontre doit pouvoir se dérouler en
toute confidentialité, en face à face, dans un endroit calme et favorisant
l'expression des affects. Il faut organiser le contexte de l'entretien au préalable,
chaque fois que cela est possible.
¨
L'entretien doit être conduit de façon à la fois directive
et empathique, laissant à la personne le temps de s'exprimer. Il n'est pas
inutile de laisser le sujet pleurer ou exprimer son désespoir, son désarroi,
ses frustrations ou sa colère. Les sujets en crise psychique sont souvent en
proie à une souffrance intense et ne peuvent réfléchir ou s'exprimer de façon
posée. L'entretien doit en premier lieu permettre de soutenir le sujet, établir
une relation de confiance, mettre à jour sa souffrance et l'assurer qu'on le
comprend.
¨
Si l'on suspecte une personne d'être en
crise suicidaire, il faut l'interroger simplement et après un temps
introductif, aborder directement le sujet d'éventuelles idées suicidaires.
¨
Le questionnement de l'intervenant doit
se faire dans un style sobre, simple et direct, évitant les jugements de valeur
et les périphrases, telles que "il
me semble que…", "vous avez l'air de…".
¨
On peut procéder de façon interrogative
: "avez-vous des idées de suicide, envie de mourir ?"; on peut également
utiliser le mode affirmatif : ("vous êtes en colère n'est ce pas?")
et reformuler en résumant, à certains moments, la situation telle qu'on
l'analyse, en insistant toujours sur l'affectivité, les sentiments de la
personne : "si je comprends bien ce que vous me dites, vous êtes très en
colère parce que…").
2
: identifier l'existence de facteurs précipitants et de protection
¨
L'identification et l'évaluation de
facteurs de vulnérabilité et de facteurs précipitants sont importants pour
montrer à la personne que l'on comprend sa souffrance, pour évaluer si elle a
envisagé des alternatives possibles et comment elle y réagit, pour juger des
ressources psychologiques dont elle peut encore disposer.
¨
L'entretien doit permettre d'identifier
d'éventuelles sources de soutien dans l'entourage et apprécier comment la
personne en crise les perçoit. On peut recenser les intervenants déjà impliqués
ou possibles, relever leurs coordonnées et proposer de les contacter et de les
informer.
¨
La capacité de coopération de la
personne est importante à évaluer pour juger de l'urgence d'une intervention.
3
: distinguer entre crise psycho-sociale et crise en rapport avec un trouble
mental
La situation
n'est évidemment pas la même si la menace suicidaire est en relation avec une
pathologie psychiatrique manifeste, ou si elle est sous-tendue par une crise
psycho-sociale. La prise en charge d'un trouble psychiatrique est évidemment
prioritaire qunad elle existe et justifie alors souvent une hospitalisation. En
revanche, dans certains cas, l'exploration du contexte de vie du sujet permet
d'identifier la nature psycho-sociale de la crise et d'analyser les
circonstances qui conduisent la personne à vouloir mourir. Cette distinction
permet de juger des capacités de la personne à relativiser sa situation et de
la possibilité, pour l'intervenant, de réduire la tension psychique. Elle
permet d'orienter la prise en charge et les interventions proposées.
4 : proposer une orientation et intervenir
¨
Un traitement médicamenteux
symptomatique peut être proposé en cas de souffrance majeure persistante,
d'agitation irrépressible et pour permettre la poursuite d'une prise en charge
adéquate. Dans l'immédiat, un traitement anxiolytique et/ou sédatif peut être
prescrit. Un traitement de fond ne doit être entrepris qu'en hospitalisation,
si elle est nécessaire).
¨
L'hospitalisation s'impose si l'urgence
est élevée, si le suicide est planifié, les moyens mortels disponibles, si le
sujet est "froid" et coupé de ses émotions, ou impulsif, s'il refuse
toute coopération ou présente d'importants troubles du jugement. Une
hospitalisation sans consentement (Hospitalisation à la Demande d'un Tiers :
HDT) peut être nécessaire, en l'absence de coopération du sujet, on doit
cependant toujours expliquer à la personne les raisons conduisant à cette décision
et son caractère temporaire. L'hospitalisation, qu'elle soit réalisée en
accord avec la personne ou sous contrainte, a pour but de protéger la vie du
sujet, de mettre temporairement à distance les situations ayant précipité l'état
actuel de crise suicidaire , d'établir une relation de confia de qualité
suffisante et réévaluer plus finement ultérieurement, l'état psychiatrique
et/ou le contexte d'existence de la personne. L'ANAES recommande
l'hospitalisation systématique pendant 48 heures au moins de tout adolescent
suicidant. Un patient suicidaire présentant des signes d'intoxication (alcool,
psychotropes… ) doit être maintenu au service des urgences jusqu'à la
disparition des signes d'intoxication et une nouvelle évaluation clinique.
¨
Surveillance d'un patient hospitalisé :
les suicides en milieu hospitalier représentent 5 % des suicides ;
l'hospitalisation d'un patient suicidant n'est donc pas à elle seule, une
mesure suffisante pour éviter un passage à l'acte et il est indispensable d'évaluer
la potentialité suicidaire également chez les patients hospitalisés. Deux
profils cliniques distincts sont retrouvés dans les études :
Ø
en
hôpital général, il s'agit de personnes âgées de la soixantaine, atteints
de maladies chroniques et de cancers,
Ø
en
service de psychiatrie, il s'agit en général de sujets jeunes, schizophrènes
ou dépressifs. Le suicide survient alors en début de séjour ou avant une
sortie non désirée ou redoutée par le patient.
Certaines précautions
peuvent être prises consistant à limiter l'accès à des moyens mortels, en
particulier la défenestration et la pendaison : ouverture limitée des fenêtres,
suppression des moyens d'appui résistant au poids du sujet et permettant une
pendaison : crochets, tringles à rideaux, poignées… La vérification des
effets personnels de la personne, en sa présence et après avoir recherché son
accord, permet également de neutraliser certains moyens : couteaux, ceinture, médicaments,
etc. Si la situation l'exige, le patient devra être installé dans une chambre
proche du local de soins et une surveillance rapprochée devra être prescrite.
A l'hôpital, les périodes de changement (début ou fin d'hospitalisation,
transfert dans une autre chambre ou unité, absence du médecin référent
habituel…) sont des périodes où le risque est le plus élevé.
¨
Prise en charge ambulatoire : si l'évaluation
de la menace suicidaire est moyenne ou faible, une prise en charge ambulatoire
peut être proposée, à condition de s'assurer d'un soutien rapproché : coopération
du sujet, entourage proche et disponible, nouvel entretien programmé et accepté
avec la personne.
¨
Prise en charge psychologique et suivi.
Que le patient soit hospitalisé ou non, le but principal de la prise en charge
d'un sujet en crise suicidaire consiste à définir et mettre en place des
alternatives valables au projet suicidaire. L'évaluation du ou des facteurs précipitants,
l'analyse de la manière dont la personne perçoit la crise actuelle, le soutien
dont elle dispose, ses capacités personnelles à mobiliser ses propres
ressources adaptatives vont aider à construire ces alternatives. C'est
pourquoi, l'entretien doit également permettre de repérer les éléments
positifs de sa vie et de sa personnalité, même si elle n'est pas toujours
capable de les percevoir êlle même.
5
: Suivi et évaluation
Le suivi doit
être réfléchi et organisé pas à pas, dès le début de la prise en charge
et assurer la permanence et la continuité de la prise en charge. En fonction
des besoins de la personne et avec sa collaboration, des ressources adéquates
et effectivement accessibles seront recherchées et sollicitées dans
l'entourage du sujet ou au niveau institutionnel. Il faut planifier pas à pas
des démarches simples : téléphoner à un proche, au médecin traitant
habituel, faire intervenir l'assistante sociale ou aider à la réalisation de
telle ou telle démarche.
L'intervenant
doit s'assurer personnellement que ces relais et jalons aient effectivement été
mis en place.
Une réévaluation
de la situation après quelques jours est toujours souhaitable : elle permet à
la personne de sa fixer des échéances pragmatiques et atteignables. On considère
que, même chez une personne sans facteur de risque primaire, une vigilance de
l'entourage est nécessaire dans les douze mois suivant une crise suicidaire ou
une tentative de suicide.
VIII : PREVENTION DU SUICIDE
1 : l'impossible prédiction du suicide
L'identification
de plus en plus précise et étendue de facteurs de risque suicidaire ne permet
cependant pas de pouvoir prédire un suicide. Si les différents facteurs de
risque ont une utilité en pratique clinique, leur connaissance permet
d'envisager deux catégories d'actions préventives : l'une vise à mieux
traiter certains facteurs de risque curables, tels les troubles psychiatriques,
en particulier les dépressions, l'autre consiste à identifier des populations
à haut risque suicidaire, de manière à leur appliquer des mesures préventives.
La rareté statistique du suicide fait que, dans ces populations à risque, la
"prédiction" du suicide s'accompagne d'un nombre très élevé de
faux positifs. Il faut donc limiter cette prévention à des mesures peu
contraignantes, tant sur le plan individuel que sur le plan économique, si l'on
ne veut pas voir leur coût et leurs inconvénients excéder les bénéfices
qu'on peut en attendre.
2 : la nécessaire prévention médicale
Quatre types
d'interventions médicales peuvent cependant permettre de prévenir utilement le
suicide :
¨
le repérage et l'intervention lors de
situations de crise suicidaire
¨
la prise en charge des suicidants
¨
l'amélioration du diagnostic et du
traitement des troubles mentaux, en particulier des dépressions
¨
la prévention du suicide auprès des
sujets à hauts risques que sont les malades hospitalisés en psychiatrie.
Les deux premières
: repérage et intervention lors de situations de crise suicidaire et la prise
en charge des suicidants ont fait l'objet, en France de conférences de
consensus, soutenues par l'ANAES (cf. bibliographie).
BIBLIOGRAPHIE
Pour en savoir
plus :
1.
Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) :
Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide.
Recommandations pour la pratique. Novembre 1998. Texte long disponible sur
demande à l'ANAES et par internet (www.anaes.fr)
2.
Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) : La
crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. Octobre 2000. Texte long
et recommandations disponibles sur demande à l'ANAES et par internet (www.anaes.fr)
3.
HARDY P., La prévention du suicide. Rôle des praticiens et différentes
structures de soins. DOIN Editeurs, Paris 1997
4.
WALTER M., KERMARREC I., Idées ou conduites suicidaires : orientation
diagnostique et conduite à tenir en situation d'urgence, Revue du Praticien,
1999, 49 : 1685-1690
