Module
3 - Question 48
LES GRANDS COURANTS DE LA PENSÉE PSYCHIATRIQUE
Rédaction :
M. Escande
Relecture :
J.F. Allilaire, D. Pringuey, L. Schmitt
Il
est difficile de donner un aperçu des grands courants de la pensée
psychiatrique en quelques pages, du fait d’une part des nombreuses approches
théoriques du fait psychiatrique, d’autre part des influences
socio-culturelles et historiques qui ont pesé sur la conception du trouble
mental tout au long des civilisations. Bien souvent, l’approche clinique, théorique
et thérapeutique d’un trouble mental vise un ou plusieurs constituants
d’un trouble. Il n’existe pas de modèles théoriques synthétiques et
holistiques qui rendent compte de toutes les dimensions d’une personne
affectée d’un ou a fortiori de plusieurs troubles psychiques. La pratique
et de fait la pensée psychiatrique privilégie souvent l’approche d’une
des composantes du trouble. En outre il existe souvent un écart plus ou moins
étendu entre une pratique et son support explicatif, comme par exemple entre
les thérapeutiques biologiques (ex : chimiothérapie neuroleptique) et
les données théoriques de leur mécanisme d’action.
Schématiquement,
l’ensemble des pratiques et théories psychiatriques s’intègrent dans
deux grands courants, le courant biologique et le courant
psychologique. Mais d’autres mouvements influencent aussi la pensée
psychiatrique en particulier la psychosociologie qui vise l’influence des
divers courants sociaux (histoire, philosophie, linguistique, religion, etc.)
sur le fait mental, tout en soulignant que le trouble psychique a existé de
tous les temps.
A
ces considérations, il faut ajouter les influences d’écoles (ex : les
sociétés de Psychanalyse) ou de personnes (ex : Lacan) aux mobiles
divers mais déterminants sur les concepts voire les pratiques.
I – HISTORIQUE DES
COURANTS DE PENSÉE
1.
L’antiquité
L’approche
de la Médecine est indissociable de la magie et de la religion. La maladie
est souvent perçue comme un péché, une souillure, une impureté.
En
Egypte, le papyrus Edwin Smith (1500 avant J.C.) donne une première
description des rapports entre le cerveau et le fonctionnement mental.
Dans
la Grèce antique, les poèmes d’Homère relate la folie comme une offense
des Dieux. La pensée médicale naît avec Empédocle en Sicile avec sa théorie
des qualités des quatre éléments (terre, eau, air, feu) dans ses rapports
avec les quatre humeurs nécessaires au bien être : sang, flegme, bile
jaune et bile noire. C’est le début de la théorie des tempéraments d’Hippocrate
qui réunit les maladies de l’âme et du corps : toutes les maladies
sont physiques. Hippocrate effectue une classification des troubles mentaux
comprenant la manie, la mélancolie, la paranoïa ou détérioration, l’épilepsie,
en relation avec le tempérament sanguin, colérique, flegmatique ou mélancolique.
Pour
Pythagore (500 avant J.C.), le cerveau est le siège de l’intelligence et de
la folie. Platon (427-347) avant J.C.) décrit une hiérarchisation du
psychisme : l’âme supérieure (courage, ambition) localisée dans le cœur,
l’âme inférieure nutritive dans le foie. Aristote (384-322 avant J.C.) décrit
une âme végétative et une âme intellective humaine dont la volonté vise
l’obtention du plaisir et l’élimination de la douleur.
2.
L’héritage grec
Il
est d’abord romain, puis arabe et juif.
Arétée
de Cappadoce fait des descriptions fines de troubles mentaux, en particulier
l’amorce d’une conception unitaire de la mélancolie et la manie.
Au
2ème siècle Galien développe la théorie humorale de Hippocrate,
les bases de l’affectivité et du comportement apparaissant de nature
biochimique. Ainsi l’excès de sang conduit au tempérament sanguin, de bile
jaune au tempérament cholérique, de bile noire au tempérament mélancolique
etc.
Au
6ème siècle, Alexandre de Tralles développe la théorie de
Galien et effectue une amorce des théories « localisationnistes »
cérébrales.
L’héritage
hippocratique de la Médecine antique aboutit aux prémices d’une
Psychiatrie fondée sur 4 grandes maladies : la frénésie et la léthargie
associées à des états toxi-infectieux, la manie et la mélancolie, « folies
sans fièvre »
L’héritage
arabe ne sera transmis qu’au XIème siècle avec sa traduction en latin.
3.
Le moyen âge
Les
malades relèvent de la Médecine ou de la religion. Le trouble mental qui est
l’équivalent de la possession démoniaque et du péché conduit souvent à
l’Inquisition et au bûcher (milliers de femmes et enfants torturés ou brûlés
sur la place publique), avec l’autorisation du pape Innocent VIII et le
soutien de l’empereur Maximilien 1er.
Simultanément,
apparaît le début de l’Assistance aux malades, mais plus sur un mode
charitable que médical. Les Frères de la Charité organisent des maisons en
Espagne et en France. Les premières institutions pour hospitalisation des
fous apparaissent en 1173 à Bagdad, à Montpellier (1178), plus tard à
Londres (le Bedlam) au 16ème siècle.
Au
XVIème siècle Jean de Wier en Belgique défend la thèse médicale des
troubles psychiques et éloigne la théorie satanique.
4.
Les XVIIème et XVIIIème siècles
C’est
l’époque du dualisme cartésien qui sépare le corps et l’esprit : (« je
pense donc je suis… »).
C’est
surtout l’époque de la naissance des asiles, de la loi sur les aliénés.
En
1656 est fondé l’Hôpital Général de Paris en vue d’enfermer les
malades mentaux, insensés, mendiants, prostituées et correctionnaires, par
lettre de cachet de l’autorité royale, le plus souvent à la demande des
familles. Ainsi on protège la cité des malades, tout en s’occupant de
ceux-ci. L’insuffisance des hôpitaux est complétée par les dépôts de
mendicité et les maisons de force.
Au
XVIIIe siècle la vocation charitable des hôpitaux est progressivement
remplacée par une fonction de soins. Sous l’impulsion de Necker, la
circulaire de 1785 définit les asiles comme lieux de soins.
La
même année, un médecin écossais, Cullen utilise le terme de névrose et
propose une classification des troubles psychiques d’essence
neuro-fonctionnelle.
En
1800, après avoir enlevé les chaînes aux aliénés à Bicêtre, Pinel écrit
le « traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la
manie ». Ce traité diffusé en Europe marque la naissance de la
Psychiatrie.
5.
Le XIXème siècle : la naissance de la Psychiatrie
Elle
se développe en Allemagne en opposant les partisans des causes psychiques
(Heinroth) et des causes organiques (Griesinger).
En
France naissent les premières classifications des maladies mentales avec
Esquirol (les monomanies) et Chaslin (la folie discordante).
Kraepelin
en 1883 en Allemagne regroupe l’hébéphrénie (Ecker), la catatonie (Kahlbaum)
et le délire paranoïde dans le cadre de la démence précoce, qui deviendra
en 1911 les « schizophrénies » de E. Bleuler.
Au
début du XXème siècle c’est la floride époque descriptive des aliénistes
français : délire chronique interprétatif (Serieux et Capgras), bouffée
délirante aiguë (Magnan), psychose hallucinatoire chronique (G. Ballet),
folie maniaco-dépressive (J. Baillarger, J.P. Falret).
En
1913, la description de la paralysie générale par Bayle (1822), est rattachée
à la méningo-encéphalite syphilitique. Elle alimente un fort courant
organiciste et localisateur de la Psychiatrie.
Entre
temps, la loi de 1838 fixe les modalités d’hospitalisation des malades en
« placement volontaire » et « placement d’office »,
loi qui durera jusqu’en 1990.
II – LES THÉORIES
DE LA PSYCHIATRIE CONTEMPORAINE
Au
XXème siècle au paradigme de l’aliénation mentale se substitue un courant
de classification des troubles psychiques et de psychopathologie. Simultanément
se développe la Psychopathologie générale, la Psychanalyse, la Phénoménologie,
la Psychiatrie Biologique, les thérapies cognitivo-comportementales, les
approches socio-culturalistes.
1.
Le courant de Psychopathologie générale
K.
Jaspers en Allemagne avec son traité de Psychopathologie Générale sépare
certains troubles psychiques réactionnels à un événement, vécus en
continuité avec l’histoire du sujet et les processus pathologiques en
rupture avec celle-ci.
Kretschmer
en Allemagne établit des liens de continuité entre un trouble psychique et
un trouble de la personnalité, du caractère et de la morphologie ; il
individualise la personnalité sensitive et les paranoïas bénignes.
En
France, l’organo-dynamisme de H. Ey suscite de nombreux adeptes, influencé
par la philosophie jacksonienne, visant à séparer et hiérarchiser les
troubles négatifs de désorganisation et le caractère organisationnel
d’autres symptômes.
2.
Le courant phénoménologique
Influencé
par la philosophie de Husserl, ce courant vise à passer de l’approche de
troubles à l’approche du malade dans son existence et son rapport au monde
et à autrui. L’analyse de la manière du malade d’être-dans-le-monde,
dans son « Dasein » a donné naissance à l’analyse
existentielle de Binswanger.
3.
Le courant de la Psychanalyse
Dès
1895, avec son inventeur S. Freud, elle se situe à la fois dans la continuité
et la rupture avec les pratiques psychothérapiques non codifiées de l’époque
(ex : traitement humaniste et moral de Ph. Pinel, l’hypnose de Charcot
et Bernheim au XIX siècle).
S.
Freud, malgré ses premières expériences de neuro-physiologiste et de
neuro-anatomosite, va se dégager des « théories »
neuro-organicistes et atomistiques ou « fonctionnelles » des
troubles psychiques. Influencé par Darwin, il est rapidement convaincu que la
passé éclaire le psychisme présent et ses troubles. En outre il est
fondamentalement médecin et thérapeute. Pour la première fois il parle en
1896 de « psycho-analyse ». Mais surtout il commence à élaborer
ses concepts théoriques des névroses, rejetant
l’organicisme, l’hérédité, , l’inné et les évènements extérieurs,
pour défendre une théorie de l’acquis interne. Il conçoit rapidement l’anxiété
et les symptômes névrotiques comme des compromis psycho-défensifs
vis-à-vis des traumatismes psychiques réels et/ou fantasmatiques qui
affectent la vie psychosexuelle infantile.
En
1915, il a élaboré à la fois une pratique psychothérapique et une théorie
de l’appareil psychique, centrées sur l’hypothèse de l’existence de processus
psychiques inconscients reliés dynamiquement aux processus conscients,
les premiers dérangeant excessivement les seconds par l’échec de leur refoulement.
Grâce à la spécificité du cadre psychanalytique qu’il invente,
les données de sa pratique vont conforter S. Freud sur le justesse de ses
vues. La technique de l’association libre, la régression psychique induite
par le dispositif, l’émergence du sens personnel et historique donné à
certains contenus psychiques, l’apparition du transfert, vont bouleverser la
conception des rapports existant entre les patients d’une part, les
psychiatres et psychologues d’autre part.
Sous
l’influence de S. Freud et de la psychanalyse, la Psychiatrie devient moins
classificatrice et descriptive, de plus en plus convaincue que la relation thérapeutique
a une forte influence sur l’évolution des troubles.
La
définition de 1923 de S. Freud reste encore pour beaucoup une référence :
-
procédé
d’investigation des processus psychiques, notamment du préconscient, non
accessibles autrement,
-
méthode de
traitement des troubles névrotiques,
-
conception du
psychisme humain acquise par ce moyen.
Pour
S. Freud l’objet de la psychanalyse est centré par la sexualité infantile
qui est restée hyperconflictuelle et a résisté au refoulement.
Certes,
la théorie psychanalytique de S. Freud reste en marge de la Médecine et de
la Psychiatrie. Néanmoins elle propose une théorie de l’appareil psychique
, utilisable par tous. Au fil des ans, S. Freud l’a considérablement
enrichie en rajoutant la fonction fondatrice du narcissisme, la dualité des
pulsions de vie et de mort, la division de l’appareil psychique en ça, Moi
et Surmoi, l’importance de la relation d’objet.
Les
disciples et successeurs de S. Freud ouvrirent des champs de pratique et de théorisation
souvent très enrichissants.
La
théorie psychanalytique
a été appliquée à de multiples champs de pratique de la Psychiatrie et même
de la Médecine, en vue de dynamiser et de mieux comprendre ces pratiques.
Parmi les « applications » qui en ont le plus bénéficier,
citons :
-
le psychodrame (en
Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent)
-
la psychothérapie
psychanalytique de groupe (D. Anzieu etc…)
-
la relaxation
psychodynamique
-
la Médecine
psychosomatique
-
la psychothérapie
familiale
-
les groupes Balint
(pour la formation psychologique des médecins)
-
le travail
d’aide, d’élaboration psychique et de réflexion théorique des soins
psychiatriques institutionnels.
-
les pratiques d’art-thérapie
-
les articulations
chimiothérapies-psychothérapies
Les
progrès réels et souhaitables dans le domaine des neuro-sciences et de la
neuropsychologie cognitive n’enlèveront jamais à la Psychanalyse sa qualité
fondamentale et spécifique d’écoute et de compréhension. Néanmoins
l’expérience psychanalytique n’est applicable qu’à celle ou celui qui
s’y laisse prendre. La Psychanalyse ne permet pas de s’appliquer. Elle
permet de réfléchir sur un mode analytique aux autres pratiques.
4.
Le courant comportementaliste
Il
vise l’amélioration des comportements dysfonctionnels ou mal adaptés par
l’observation et la quantification des troubles nés sous l’influence de
l’apprentissage ou du conditionnement. Il est donc basé sur
les principes de la théorie de l’apprentissage. Les premières applications
à l’homme du contre-conditionnement se situent en 1950 avec Skinner aux
USA, Wolpe en Afrique du Sud. Les premières applications thérapeutiques ont
visé la désensibilisation systématique de l’anxiété pathologique,
en déclenchant l’anxiété en situation thérapeutique et en l’éteignant
par la relaxation apprise. La méthode implique la hiérarchisation des
stimuli anxiogènes (situations, lieux, objets, animaux, etc…) qui
provoquent une anxiété croissante.
La
thérapie comportementale est basée sur le désapprentissage des symptômes
et comportements pathologiques et l’apprentissage de la relaxation
permettant d’aborder les stimuli anxiogènes de façon à las maîtriser
puis les supprimer. Les indications sont les phobies, les obsessions, les
dysfonctionnements sexuels.
D’autres
techniques se sont par la suite développées. Parmi les plus importantes
citons :
-
L’exposition
graduée, fondée
sur la désensibilisation sans entraînement à la relaxation.
-
L’immersion (flooding), fondée sur le fait que la fuite
d’une situation angoissante renforce l’anxiété par conditionnement.
-
le modeling de participation consiste à apprendre un nouveau
comportement par imitation ou apprentissage d’un modèle (le thérapeute).
-
l’affirmation de soi et le développement des compétences
sociales visent l’apprentissage de comprotements adaptés à certains
buts relationnels et sociaux (cf. phobies sociales).Parmi les autres
applications, citons les thérapies aversives (abus d’alcool), les thérapies
avec renforcement positif par utilisation de récompenses.
Toutes
ces thérapies ont démontré leur efficacité au fil des ans sans réussir à
constituer un corps théorique ou réflexif car exclusivement centrées sur
l’effet thérapeutique.
5.
Le courant cognitiviste
Il
dérive d’une sous-discipline de la Psychologie Clinique née au début du
XXe sciècle, la Psychologie cognitive, elle même dérivée de la Psychologie
expérimentale. Initialement la Psychologie cognitiviste vise la connaissance
des perceptions, apprentissages, processus attentionnels, mémorisations,
raisonnements qui permettent la prise de décision, la résolution des problèmes,
la programmation des pensées et des actes, etc…
-
La thérapie cognitive est orientée vers les troubles actuels.
Elle
est appliquée aux traitements des TOC, du trouble panique, surtout de la dépression.
La thérapie est fondée sur le fait que la dépression est le résultat de
pensées négatives de soi (sentiment d’insuffisance, d’être sans
valeur), du monde extérieur et du futur. Elle vise donc à développer des
schémas de pensée positifs, à effacer les croyances inadaptées.
Ces
thérapies durent 20 à 30
semaines.
-
La psychologie
cognitive
Elle
vise l’analyse des processus d’acquisition et d’utilisation des
connaissances et des performances dans des situations standardisées (temps de
réaction, taux d’erreurs, rapports verbaux, apprentissages, mémoire, résolution
d’une situation expérimentale etc…).
Des
avancées sont nées du couplage de l’analyse cognitive et des techniques
d’imagerie cérébrale pour la construction de théories explicatives en
Psychiatrie. A ce jour, c’est indiscutablement la schizophrénie qui a le
plus bénéficié de ce type de recherche, en particulier pour étayer la théorie
neuro-développementale.
Ces
approches sont d’autant plus prometteuses que la Psychologie cognitive tend
à intégrer de plus en plus la dimension des émotions.
6.
Le courant de Psychiatrie Biologique
Ce
courant est né de l’efficacité relative de certains traitements
biologiques vis à vis de certains troubles psychiques, traitements le plus
souvent découverts fortuitement, bien avant en tous cas que les recherches
fondamentales. réussissent à expliquer une partie de leurs effets thérapeutiques.
En
1938 Cerletti et Bini en Italie construisent un appareil (sismothère) qui
provoque des convulsions. C’est le début de l’électro-convulsivothérapie
qui va s’avérer efficace dans les troubles de l’humeur (mélancolie,
manie, états mixtes), les accès évolutifs (délirant, catatonique) de la
schizophrénie, les bouffées délirantes aigues.
Mais
le véritable point de départ du courant de Psychiatrie Biologique coïncide
avec l’avènement et l’application par Delay et Deniker du premier
neuroleptique : la chlorpromazine (Largactil) en 1952. Ce médicament très
efficace, vis à vis des divers symptômes maniaques, psychotiques aigus et
chroniques, va changer le climat des institutions psychiatriques et l’état
d’esprit des psychiatres.
L’arsenal
chimiothérapique s’enrichit en 1957 du premier antidépresseur
tricyclique, l’imipramine (Tofranil), en 1960 de la première benzodiazépine
le chlodiazépoxide (Librium). Dès
lors, la recherche pharmacologique expérimentale va essayer de comprendre les
mécanismes d’action neurophysiologiques et neurochimiques des médicaments
psychotropes , mais aussi synthétiser de nouvelles molécules de façon à améliorer
le ratio efficacité/tolérance.
Le
lithium avait été prescrit , lui aussi par hasard, dans le traitement
de la manie dès 1949 par Cade, mais avec une mauvaise maîtrise clinique. Grâce
à la possibilité du dosage sanguin, il est ré-introduit en 1970 avec
l’efficacité et le contrôle clinico-biologique qu’on lui connaît.
Avec
les progrès des connaissances neurochimiques naissent vers 1960, les premières
théories mono-aminergiques de la maladie dépressive
(insuffisance de neuro-transmission en sérotonine ou en
noradrénaline), puis la théorie dopaminergique de la schizophrénie
(hyperfonctionnement dopaminergique mésolimbique, hypofrontalité).
Au
cours des 25 dernières années, ont été créés des antidépresseurs non
tricycliques, inhibiteurs sélectifs de la re-capture de la sérotonine (5 HT).
comme la fluoxétine (Prozac), des antipsychotiques qui agissent électivement
sur les récepteurs dopaminergiques D2 et 5 HT.
Le
courant récent de recherche couplant les données de la neuropsychologie
cognitive et développementale et des techniques modernes d’imagerie cérébrale
(Tomographie par émission de positions ou PET) pourrait faire avancer la
connaissance de certains facteurs de causalité de la schizophrénie, en
particulier des dimensions neuro-développementales. Le développement
de la Biologie moléculaire de la Génétique des comportements pourrait
permettre d’ici peu de connaître les gênes impliqués dans la transmission
de la vulnérabilité génétique aux maladies dépressives unipolaires et
bipolaires, à la psychose schizophrénique.
7.
Le courant d’inspiration socio-culturelle
Il
s’est développé après la deuxième guerre mondiale à partir du
freudo-marxisme de l’éthnopsychiatrie, surtout de la théorie des systèmes.
Ainsi avec G. Bateson et P. Watzlawick à Palo Alto, le courant
anthropo-sociologique et systémique a permis de mieux connaître les
distorsions communicationnelles existant dans les familles de schizophrènes
(doubles liens, injonctions paradoxales etc.). Ces études sont à l’origine
des thérapies familiales systémiques.
8.
Le courant clinique critériologique
Il
est dominé par les DSM américains qui établissent les diagnostics
psychiatriques à partir de la présence d’un certain nombre de symptômes
cliniques et comportementaux (axe 1) et de traits de caractère et de
personnalité (axe 2). Ce courant est incontournable depuis la publication en
1980 du DSM III ; en particulier pour toute recherche en Psychiatrie qui
nécessite des critères communs à toutes les équipes.
