C
- MALADES ET METHODES 1°)
Les malades a)
Echantillon
b) Identification de la population
c) Groupes témoins 2°)
Méthodes a)
Durée
b) Echelles d'évaluation
c) Entretiens
d) Investigateurs
Nous
savons que les enfants souffrant d'insuffisance rénale chronique et vivant au
rythme des hémodialyses, présentent des difficultés psychologiques réactionnelles
à type de troubles anxieux et dépressifs (cf. revue de la littérature).
Au
cours des dernières années, sur le plan somatique, la transplantation rénale
a considérablement modifié la prise en charge de l'enfant insuffisant rénal
chronique. Si la greffe rénale constitue une spectaculaire avancée, médicale
et scientifique, qu'en est-il sur le plan psychologique ?
Au plan psychologique, nous posons l'hypothèse
que pour certains enfants, la transplantation rénale majorerait
significativement et durablement le niveau d'anxiété et de dépression. En ce
sens, la transplantation rénale pourrait apparaître comme une "deuxième
maladie chronique".
Plusieurs problématiques psychologiques spécifiques à la greffe rénale
(et non à
la maladie chronique) expliqueraient
cette majoration anxieuse et dépressive:
Sentiment de déception et de désillusion par rapport à un
traitement (la greffe) qui est vécu et attendu comme une guérison.
Confrontation à la mort : mort d'une fonction vitale mais aussi
mort évitée. La confrontation à la mort est crainte et évitée par une gamme
de mécanismes psychopathologiques et de conduites régressives.
Processus de deuil : outre le deuil d'un corps entier,
"complet", cette résurrection se fait grâce au cadavre. Des mécanismes
psychiques de deuil se déclenchent : quelqu'un est mort pour que l'on puisse prélever
son rein... (ou du moins quelqu'un s'est sacrifié, s'il s'agit d'un donneur
vivant).
De plus, il s'agit d'une mort
de l'autre attendue... et souhaitée. La liste d'attente est une liste où l'on
attend la mort d'un autre... pour vivre. La culpabilité vient complexifier un
processus de deuil souvent mal élaboré. Enfin, le donneur est inconnu du
receveur ce qui est source de tous les fantasmes et de questions sans réponses,
ce qui n'est pas sans conséquences psychopathologiques chez l'enfant.
Vécu du corps étranger intracorporel et difficultés
d'incorporation psychique du greffon ce mécanisme d'incorporation psychique
du greffon est d'autant plus marqué que l'enfant est grand et conscient que sa
vie est liée à la présence de ce "corps étranger". Le processus
psychopathologique d'incorporation est progressif et peut s'étendre sur de
longues durées où oscillent des sentiments de méfiance voire de vécu persécutif,
de mise à distance mais aussi d'attention et d'adoption progressive.
L'ambivalence est souvent présente autour de l'organe transplanté, simultanément
bon et mauvais objet.
Une autre question se pose à
la suite de la greffe : "va-t-elle prendre ?". Le suivi médical vient
rythmer la vie du sujet greffé. Le corps est scruté, palpé ; ses sécrétions
sont dosées, analysées. La moindre anomalie est traquée ; le corps est observé
dans ses réactions... Tout signe de rejet doit être dépisté. Du côté de
l'enfant, l'angoisse du rejet est toujours là, plus ou moins bien vécue.
L'enfant greffé dénie sa greffe ou se surveille, s'écoute... Il doit
progressivement accepter ce corps étranger.
Enfin, cette incorporation
psychique du greffon s'effectue différemment selon qu'il s'agit d'un "rein
de cadavre" ou d'un rein de donneur vivant apparenté.
Blessures narcissiques : la transplantation d'organe confronte
l'enfant à l'image traumatisée de son propre corps ; corps et organe(s) défaillant(s),
corps insuffisant, corps mutilé (fistule artério-veineuse, cicatrice, pilosité
accrue...), corps greffé... Le corps est marqué de souffrances ; il stigmatise
et rappelle à l'ordre quotidiennement ; il renvoie à une réalité
douloureuse. L'enfant est le plus souvent passif ; il subit et accepte plutôt
facilement les différents traitements et interventions médicales et
chirurgicales. Peu de questions, peu de demandes émergent. Cependant, la réappropriation
et l'acceptation de ce corps transformé sont-elles aussi simples et bien vécues
? Les modifications de l'image corporelle n'accentuent-elles pas la notion
d'anormalité voire d'étrangeté ? Les effets secondaires des traitements (hyperpilosité,
petite taille...) de même que la nécessité rigoureuse d'une prise
pluri-quotidienne de médications et des contrôles biologiques réguliers
majorent les difficultés de l'adolescent à l'égard de son corps.
Le rejet du traitement
s'apparente alors à un rejet de ce corps greffé... ce qui peut amener un rejet
de la greffe rénale. La violence contre le corps est parfois massive.
Angoisse et culpabilité : Le développement de l'enfant greffé
est entravé sur de nombreux points : communication, affection, sécurité, expériences
nouvelles, responsabilité, réussite et estime de soi. Angoisse et culpabilité
se mêlent à ces difficultés qui s'auto-entretiennent. Angoisse de mort,
angoisse du rejet, angoisse corporelle, deuil et culpabilité favorisent des mécanismes
de refoulement parfois massifs avec inhibition et répression préconsciente des
fantasmes angoissants. La spontanéité et les capacités d'expression
apparaissent muselées, les capacités d'engagement et de créativité semblent
diminuées, l'agressivité aggravée. Le risque majeur est la solitude de
l'enfant ; solitude et repli exprimant un authentique vécu dépressif. Il
semble ressortir chez certains enfants greffés un caractère essentiellement défensif,
voire hyper-défensif, appauvri et rigidifié.
Dépendance affective : Les répercussions psychologiques de la
greffe rénale sont bien sûr vécues différemment par l'enfant en fonction des
réactions et attitudes parentales, conscientes et inconscientes. Les modalités
réactionnelles parentales apparaissent parfois pathogènes, faisant état
d'angoisses, de culpabilisation, de fuite, de repli sur soi ou de recherche de
compensations dans d'autres domaines. Non dialogue, interdits, surprotection et
finalement isolement ou passivité sont parfois retrouvés et majorent les
difficultés de l'enfant greffé.
Cette aventure psychique de la
greffe concerne tout autant les parents. Il semble important de le prendre en
compte dans l'avenir psychologique de l'enfant.
Un autre aspect semble tout
aussi important. En effet, après la greffe, au moment où les enfants peuvent
reprendre une vie "quasiment normale", lorsque le corps, réparé, se
remet à fonctionner, les effets du traumatisme psychique s'expriment avec plus
ou moins d'ampleur ; les moyens de défense psychique se renforcent. La greffe rénale
vient modifier la vie psychique interne mais aussi les relations avec
l'entourage, avec l'impression d'un vécu de "lâchage",
d'autonomisation brutale, difficile à assumer et à vivre. La greffe rénale
vient bousculer les liens de l'enfant greffé avec son entourage.
L’hypothèse psychopathologique principale
est donc que certains enfants n’intègrent pas véritablement la notion de
greffe. Le travail psychologique d’incorporation psychique du greffon ne se
fait pas. La greffe apparaît alors comme un traumatisme
que l’enfant subit le plus souvent passivement (d’autant qu’il est plus
jeune). Les moyens de défense psychique sont souvent très marqués, de type
refoulement, (parfois massif), avec inhibition et répression préconsciente de
fantasmes angoissants (liés au greffon) ou bien encore de dénégations «défensives»
(+++). Ces mécanismes apparaissent plus ou moins marqués selon que la greffe
est issue d’un rein de cadavre ou de donneur vivant apparenté (plus ou moins
proche et familier).
Ainsi,
pour certains enfants greffés, la transplantation rénale viendrait comme une "2ème maladie chronique". C’est à dire
qu’au lieu de permettre une amélioration et une situation d’apaisement, la
greffe rénale vient au contraire amplifier la souffrance.
L’idée
implicite et sous-jacente à cette étude est qu’il nous semble important de
mettre en place un accompagnement
psychologique avant la transplantation, tant auprès des enfants que des
parents ; ceci afin d’éviter, chez certains enfants, une majoration des
troubles psychologiques voire des complications psychiques secondaires à la
transplantation rénale.
Dans
une deuxième partie de l'étude, nous analysons la
qualité de vie des enfants greffés rénaux.
Cette recherche
"Psychopathologie et qualité de vie de l'enfant transplanté rénal"
est une étude prospective, multicentrique (8 CHU) et pluridisciplinaire (Pédiatrie
- Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent).
B
- OBJECTIFS
:Les objectifs de notre étude sont de deux ordres :
1) - Vérifier l'hypothèse de
l'existence de troubles psychopathologiques de type anxiété et dépression et évaluer leur incidence et leur prévalence
jeune greffé rénal :
Montrer que la greffe rénale majore significativement et durablement
le niveau d'anxiété et de dépression ;
Mettre en évidence certaines spécificités de ces états dépressifs
en relation avec la greffe rénale ;
Rechercher et étudier les facteurs prédictifs de syndrome anxiodépressif
dans cette population d'enfants greffés.
2) - Analyser la qualité de vie de ces enfants
greffés rénaux.
L'étude concerne tous les enfants en
attente de greffe rénale. L'échantillon est ainsi constitué d'une cohorte de
40 enfants, âgés de 5 à 15 ans, inscrits sur la liste d'attente. Après
inclusion, des groupes d'âge pourront être constitués afin de repérer d'éventuelles
spécificités selon l'âge.
Le recrutement s'effectue dans
8 Centres Hospitalo-Universitaires : Angers, Nantes, Paris (Necker,
Trousseauet R. Debré ), Tours,
Lille et Lyon.
b) Identification de la population :
Pour chaque enfant inclus dans l'étude (et
pour ses parents), une fiche d'identification est remplie (cf. annexes :
"Fiche par patient").
Critères d'inclusion
: tous les enfants et adolescents de 5 à 15 ans, en attente de greffe et suivis
dans les services de néphropédiatrie cités ci-dessus, sont inclus dans l'étude.
Critères d'exclusion
retenus :
-
Refus de l'enfant et/ou de ses parents,
-
Maladie chronique associée, indépendante de la maladie rénale (diabète,
maladie neurologique, cancer, leucémie ...).
-
Enfant ayant déjà eu une greffe de rein.
-
Pathologie psychiatrique connue avant la greffe rénale:
*
psychose,
*
autisme
*
déficience mentale,
*
tentative de suicide.
c) - Groupes témoins (Groupes 2 et 3):
Un des intérêts de l'étude est d'évaluer
les répercussions psychologiques d'une greffe rénale. Nous tentons de sérier
ce qu'il en est de cet effet greffe, même s'il paraît difficile de
l'individualiser parmi les autres effets : maladie chronique, intervention
chirurgicale, traitements immunosuppresseurs... A cet égard, nous constituerons
deux groupes témoins.
Un
premier groupe témoin (groupe 2) est
constitué de 40 enfants, âgés de 5 à 15 ans, ayant une maladie rénale
chronique, ne justifiant ni hémodialyse ni greffe rénale (syndromes néphrotiques
cortico-dépendants, néphropathies modérées...) mais justifiant cependant une
surveillance médicale et donc un suivi régulier. Ainsi, l'effet greffe pourra
être mesuré (cf. schéma du déroulement de l'étude). Concernant les deux
groupes d'enfants étudiés [groupe 1 (enfants greffés) et groupe 2 (enfants témoins)],
tous deux concernent des enfants porteurs d'affections graves: transplantation rénale
pour le premier, pathologie néphrologique chronique (ne justifiant dans l'immédiat
ni dialyse ni greffe) pour le second. Pour ces deux groupes, on peut penser que
ces affections graves sont potentiellement à l'origine d'un stress
psychologique important.
Exclusivement
pour l’analyse de la qualité de vie, les résultats obtenus auprès de ces
deux groupes d’enfants (groupe 1 et groupe 2) sont comparés à des résultats
obtenus auprès d’enfants « sains ». Ce deuxième
groupe témoin (groupe 3), est en effet constitué d’enfants « tout
venant » interrogés en milieu scolaire par l’Unité Script-Inserm de
Lyon. Ce groupe témoin servira de base de référence quant à l’analyse de
la qualité de vie.
Si,
à l'évidence, ce groupe d’enfants « sains » (groupe 3) n'a aucun
bénéfice à attendre de sa participation, les deux autres groupes d'enfants
malades vont bénéficier d'un dépistage permettant d'initier ou d'améliorer
la prise en charge des conséquences psychologiques de leur affection. En ce
sens, cette étude procure un "bénéfice
individuel direct" aux enfants malades (recommandation du CCPPRB).
2) Méthodes
a) - Durée :
- Période d'inclusion : 20
mois(Novembre 1999 - Juin 2001).
- Suivi : les enfants sont vus
à T1 : date d'inscription sur la liste d'attente. Ils sont revus à T2 : date
fixée à 6 mois après la greffe rénale (Cf. schéma de l'étude) et à T3, 1
an après (soit 18 mois après la greffe). La durée entre T1 et T2 est variable
et dépend du délai d'attente de greffe. Ce délai moyen est de 3 à 6 mois.
Cette notion sera à prendre en compte dans l'analyse des résultats de notre étude.
- Durée de l'étude : l'étude
prospective se déroulera sur 3 ans.
Nul doute que cette étude revêtirait
un intérêt supplémentaire si elle pouvait se prolonger à 5 voire 10 ans après
la greffe rénale. Si l'opportunité nous en est donnée, nous pourrions alors
mesurer, à long terme, les effets psychopathologiques et la qualité de vie des
enfants greffés rénaux devenus adultes.
b) - Echelles d'évaluation.: Approche
psychométrique, quantitative.
Il n'existe pas de questionnaires ni de
tests spécifiques aux sujets transplantés. D'autre part, les échelles d'évaluation
psychologique sont peu développées chez l'enfant (en comparaison aux outils
existant chez l'adulte). Les questionnaires et échelles utilisés ici ont
cependant été testés et validés chez l'enfant et sont reconnus
internationalement.
Concernant le premier objectif de l'étude, nous utilisons :
-
Echelle STAI :
Concernant
la mesure des troubles anxieux, nous utilisons l'inventaire d'anxiété trait-état
(State-Trait Anxiety Inventory -
Spielberger, 1983), échelle d'autoévaluation de l'anxiété des plus
utilisées. Cet outil permet de quantifier de façon indépendante l'anxiété
actuelle au moment de la passation (anxiété-état) et le tempérament anxieux
habituel du sujet (anxiété-trait). La partie de l'échelle anxiété-état
permet la mesure des modifications anxieuses induites par la greffe rénale.
-
Echelles CDI et CDRS-R :
Concernant
les troubles de l'humeur, nous utilisons d'une part la CDI (Children Depression
Inventory - Kovacs et Beck, 1977), autoquestionnaire actuellement le plus employé
et d'autre part la CDRS-R (Children Depression Rating Scale, Poznanski
et coll. 1984). Ces outils ont été choisis pour leur fiabilité et leur bonne
valeur discriminante. L'association des deux échelles (auto-évaluation et hétéro-évaluation)
améliore l'évaluation du trouble dépressif, parfois masqué.
-
Echelle CGAS :
Concernant
le fonctionnement social et scolaire de l'enfant nous utilisons la CGAS (Children's
Global Assessment Scale, Shaffer,
1983). Elle constitue une approche originale et non redondante par rapport à
d'autres évaluations de la psychopathologie de l'enfant. Ses scores sont bien
corrélés à l'intensité de la symptomatologie.
Concernant notre deuxième objectif, la qualité de vie, nous utilisons
:
-
AUQUEI :
Cet
auto-questionnaire de la Qualité de Vie Enfant Imagé (AUQUEI) a été élaboré
et largement validé par l'équipe Script-Inserm de Lyon. Il comporte 26 items
("Echelle fermée") et une question ouverte ("Echelle
ouverte") et explore la qualité de vie de l'enfant d'un point de vue des
affects, de son corps, de ses activités, de ses relations aux autres et des éléments
extérieurs à lui-même. Cet outil a déjà été utilisé chez l'enfant malade
chronique ; il apparaît bien adapté aux objectifs fixés dans notre étude.
c) – Entretiens:
Approche psychopathologique, qualitative.
A ce niveau, nous recherchons des spécificités
des états anxio-dépressifs des enfants greffés rénaux (ceci, au delà des répercussions
classiques de la maladie chronique). Ainsi, au cours des entretiens effectués
au temps T3, 10 points sont systématiquement
abordés suivant un questionnaire semi-structuré. Lors de ce questionnaire,
sont abordés les problématiques psychologiques suivantes :
Dans un premier temps (T1), nous rencontrons
tous les enfants (40) en attente de transplantation rénale (inscrits sur la
liste d'attente). Pour chaque enfant, nous établissons une "Fiche par
patient" reprenant l'ensemble des données caractérisant notre échantillon :
données socio-démographiques et médicales (anamnèse, taille, dialyse, type
de greffe, traitements,…). Nous évaluons l'existence ou non de critères
d'exclusion.
Puis, une fois inclus, nous
effectuons une consultation auprès de l'enfant en utilisant les différentes échelles
et outils décrits ci-dessus. Puis nous rencontrons les parents afin de compléter
nos observations. Nous veillons à ce que dans la chronologie de la maladie, la
date d'inclusion se fasse à un moment comparable ; pour ce faire, nous avons
choisi la date d'inscription sur la liste d'attente.
Dans un deuxième temps (T2),
nous rencontrons ces enfants, 6 mois après la transplantation rénale. Cette
nouvelle évaluation se tient donc après la phase aiguë de soins somatiques
post-opératoires, lorsque l'enfant reprend une vie "normale".
Enfin, une consultation est fixée
à un temps T3, un an après, c’est à dire 18 mois après la greffe rénale.
Durant cette nouvelle consultation, et comme à T2, la passation des mêmes échelles
et les entretiens sont réalisés.
L'ensemble des données
obtenues seront bien sûr analysées en fonction de l'âge de l'enfant, de sa
maladie rénale initiale, de son statut social et familial, du type de greffe
(rein de cadavre ou allogreffe), des données médicales (taille…), des
traitements immunosuppresseurs prescrits après la greffe. Afin de préciser si
la greffe rénale majore significativement le niveau d'anxiété et de dépression,
nous comparerons les scores obtenus avant et après la greffe dans le groupe des
transplantés par un test apparié. L'utilisation d' un test statistique
puissant permettra de détecter de petites variations, ce qui paraît utile dans
un groupe de 40 individus. Les délais étant variables entre T1 et T2, nous
analyserons alors si les corrélations sont valables entre les scores obtenus à
ces deux temps.
Un
groupe témoin (groupe 2) est constitué de 40 enfants ayant une maladie rénale
chronique, ne justifiant ni hémodialyse, ni greffe rénale. Pour ces enfants,
les troubles anxieux et dépressifs sont évalués de la même manière et avec
les mêmes outils. D’autre part, pour ce groupe 2, il apparaît important de réaliser
aussi 3 mesures, en prenant soin de faire en sorte que le délai d'observation
soit similaire entre les deux groupes de malades. De même, nous veillons à la
comparabilité du groupe greffé (groupe 1) et du groupe témoin (groupe 2),
ceci en faisant un appariement de l'âge et du sexe.
Cette
étude permettra de mesurer l'existence de troubles anxieux et dépressifs chez
les enfants greffés rénaux et de montrer que la greffe rénale majore
durablement et significativement le niveau d'anxiété et de dépression chez
certains enfants. Quant à la question de savoir si l'on peut prédire ce
risque, cela nécessite une analyse dans le groupe des enfants greffés. Nous
tenterons alors de déterminer des variables prédictives indépendantes. Nous
espérons que la taille de l'effectif sera suffisante. Les critères de jugement
principaux doivent être définis. Nous n'avons pas retenu de niveaux de score
aux échelles précisées par la littérature mais plutôt un niveau d'évolution
des variables déterminées à posteriori, c'est à dire un niveau delta (ex.
une augmentation de 10% sur les échelles).
Enfin,
concernant la qualité de vie, le questionnaire AUQUEI sera passé auprès
de l'ensemble des enfants de l'étude (groupe greffé et groupes témoins). Nos
résultats seront comparés à la base de données de l’équipe Script-Inserm
puisque ce questionnaire a été passé et validé auprès de plus de 3000
enfants. Le traitement et l’analyse statistique de nos résultats sont assurés
par l’équipe Script-Inserm (Dr A. Dazord, Dr A. Manificat, Lyon).
Une
analyse intermédiaire est prévue à n = 20, pour principalement effectuer un
calcul d'effectif nécessaire.
Enfin,
dans l'analyse finale de l'ensemble des paramètres et des résultats de cette
recherche, nous n'omettrons pas la dimension
clinique, essentielle à nos yeux. Tout en gardant une rigueur scientifique,
nos résultats et commentaires seront étayés par des vignettes cliniques
issues de nos rencontres avec les enfants et les familles, mais aussi avec les
équipes soignantes. Nous développerons alors les spécificités cliniques
et psychopathologiques retrouvés chez les enfants greffés en rappelant que
chaque histoire est unique et que l’aventure de la greffe se conjugue au
singulier (cf. approche psychopathologique qualitative).
Pour chacun des enfants malades, chaque
rencontre avec l'enfant et ses parents est précédée d'une explication du
travail de recherche entrepris et des buts de l'étude. En outre, une lettre
d'information est remise aux parents (cf. Annexes). Un formulaire de
consentement de participation est signé par l'enfant et ses parents avant
toute inclusion dans l'étude.
Tous
les questionnaires sont anonymisés et codés (numérotés). A chaque nom, est
attribué un numéro aléatoire ; l'attribution étant faite par l'investigateur
de l'étude. La "clé" de cette attribution n’est connue que de lui
seul.
Cette précaution :
- permet l'anonymat des
questionnaires,
- évite que des tiers n'aient
accès à certaines informations,
- permettra un retour
d'information.
Concernant le retour
d'information, celui-ci ne se fera qu’à la demande des participants et des
familles.
L'avis du Comité d'Ethique a été sollicité. Celui-ci a donné un
avis favorable.
Le Comité Consultatif de Protection des Personnes dans la Recherche
Bio-Médicale a lui aussi donné un avis favorable à ce projet de recherche.
Ce projet de recherche a été reconnu et subventionné dans le cadre
du Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC - 1998). Promoteur : C.H.U.
d'Angers.
Durée :3 ans.Novembre 1999-Décembre 2002.
Calendrier :
Période d'inclusion : Janvier 2000 - Juin
2001.
Suivi à T.2 et T.3 :Juin 2000 - Décembre 2002.
Fin de l'étude : Décembre 2002.
Lieux :
CHU Angers (Dr Champion)
CHU Nantes (Dr Guyot)
CHU Necker Enfants-Malades. Paris (Pr. Broyer
- Pr. Niaudet)
CHU Clocheville - Tours (Dr Cloarec).
CHU R. Debré - Paris (Pr.Loirat)
CHU Trousseau - Paris (Pr Bensman)
CHU J. de Flandre - Lille (Dr. Foulard).
CHU E. Herriot (Pr. Cochat).
La transplantation rénale, traitement de choix de l'enfant souffrant
d'insuffisance rénale chronique terminale, est actuellement standardisée sur
le plan somatique. Elle est devenue une technique habituelle voire routinière
pour certaines équipes pédiatriques. Elle n'en reste pas moins une épreuve
psychologique complexe, une aventure parfois douloureuse et lourde de conséquences
: Vivre avec l'organe d'un autre, cela ne va pas de soi.
L'objectif
de cette recherche est de mettre en évidence l'existence de difficultés
psychologiques, de troubles anxieux et dépressifs parfois intenses chez
certains enfants greffés rénaux. Ces troubles sont parfois masqués, occultés.
Une meilleure connaissance de ces troubles psychiques permettrait un dépistage
précoce et la mise en place d’accompagnements psychologiques, tant auprès de
l'enfant que de ses parents.
Un
deuxième objectif de recherche, corrélé au premier, est de mesurer ce qu'il
en est de la qualité de vie de ces enfants greffés rénaux.
Nul
doute que cette étude revêtirait un intérêt supplémentaire si elle pouvait
se prolonger à 5 voire 10 ans après la greffe rénale. Si l'opportunité nous
en est donnée, nous pourrions alors mesurer, à long terme, les effets
psychopathologiques et la qualité de vie des enfants greffés rénaux devenus
adultes.
